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第七章 营养性疾病患儿的护理
婴幼儿的营养与儿童的生长发育关系非常密切，喂养不当、户外活动少、日照不足等都可以影响小儿的正常生长发育，甚至患病。这一章我们要学习的内容就是有关营养性疾病患儿的护理。首先，要学习的内容就是幼儿期由于喂养不当而致的小儿营养不良。
请看病历：宝宝12个月了，牛乳喂养，未添加辅食。近四个月食欲差、精神不振、体重6.6kg、消瘦；皮下脂肪的厚度为0.2cm。经医生检查后诊断为中度营养不良。对这样的宝宝应该如何护理？对宝宝的家长应该如何给予正确的指导？怎样预防小儿营养不良？在饮食护理方面应注意哪些问题？相信同学们在学习后，就会得出正确的答案。
第二节 维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理
同学们：你们一定听说过“小儿佝偻病”。知道小儿患佝偻病的主要原因吗？小儿佝偻病到底是怎么回事呢？佝偻病俗称缺钙，婴儿期比较常见，是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱而致骨骼钙化不良所引起的一种疾病，是我国“小儿四病”防治之一的常见病。你知道吗，小儿佝偻病可与日光照射的长短有直接的关系呢。我们来学习吧！
知识要点1.维生素D缺乏性佝偻病的主要病因、2.维生素D缺乏性佝偻病分期及各期症状与体征3.维生素D缺乏性佝偻病治疗要点、预防与护理措施4.维生素D缺乏性佝偻病护理诊断、辅助检查
维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱而产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病,多见于2岁内婴幼儿。因为婴幼儿生长快、户外活动少，所以是发生维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。特别是我国的北方由于冬季长、日照短致使小儿佝偻病的患病率高于南方。
【病因】
1.日光照射不足 小儿缺少室外活动；高大建筑阻挡日光照射；大气中的烟雾、尘埃吸收部分紫外线；冬季日照短，紫外线较弱。日光照射不足是最主要的病因。
2.维生素D摄入不足 天然食物中含维生素D较少，母乳及其他乳类中维生素D含量也很少,生后不及时补充维生素D及鱼肝油等。
3.生长速度快 早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多。
4.体内贮存不足 母亲妊娠期、特别是妊娠后期维生素D补充不足；母亲患有严重营养不良等疾病；早产、双胎可使婴儿体内贮存不足。
5.疾病的影响 胃肠道疾病、肝胆、肾等疾病可影响维生素D的合成和钙的吸收。
【发病机制】
婴幼儿体内维生素D的来源有三个途径，内源、外源、胎儿通过胎盘从母体获得。
1.内源 皮肤经紫外线照射合成是主要来源，为内源性来源。人与高等动物的皮肤中存在一种为7-脱氢胆固醇的物质，经阳光中的紫外线照射后转变成维生素D3，再经肝脏、肾脏的代谢与转化转变成有活性的1，25--2羟胆骨化醇。
2.外源 从食物中摄取是外源性来源。维生素D可来自动物性食物，尤其是由海产类的鱼肝中提炼的鱼肝油。自然界中纯天然食物含有维生素D的非常少，母乳中维生素D的含量也很少；动物肝脏、蛋黄、奶油和奶酪中含有一定量的维生素D；瘦肉、奶、坚果中含有微量的维生素D。
3.胎儿通过胎盘从母体获得 胎儿体内25—OHD（25羟维生素D）的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体的维生素D的营养状况及胎龄有关。所以孕妇要及时补充维生素D，多晒太阳。
4.维生素D的功能 促进肠道对钙、磷的吸收；促进肾小管对磷和钙的重吸收；促进成骨细胞功能，使钙盐沉积在骨质生长部位。所以维生素D缺乏会导致钙和磷的供应不足，引起骨样组织钙化障碍、骨样组织堆积，出现骨骼改变。
【症状与体征】
最常见于3个月至2岁婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现为神经、精神症状与骨骼的改变。患儿生长最快部位的骨组织钙化不全，肌肉松弛及神经兴奋性增高。临床上可分为四期。初期（早期）、激期（活动期）、恢复期和后遗症期。
1.初期（早期） 多见6个月内，特别是3个月内。主要是神经精神症状，如易激惹、烦躁不安、睡眠时易惊醒、头部多汗、枕秃（出汗刺激头皮引起摇头、蹭枕所致）。
2.激期（活动期） 除上述症状外，主要表现为骨骼改变。
（1）头部：颅骨软化（3～6个月），似乒乓球状；方颅（7～8个月）为骨样组织堆积形成；出牙迟缓；前囟过大或延迟闭合。
（2）胸部：一般在1周岁左右，出现肋膈沟（郝氏沟，由于下前侧胸壁的肋骨外翻附着在膈肌上的胸壁向内凹陷形成沟状）、肋骨串珠（在肋骨和肋软骨交界处因骨化不了的组织堆积形成钝圆形突起）；鸡胸（胸骨体向外突出）；漏斗胸（胸骨剑突向内凹陷）。
（3）四肢与脊柱：手腕处与脚踝骨处可见环状隆起，似手镯或脚镯（6个月以上）；下肢承受体重，可出现O形腿或X形腿。严重者脊柱后突或侧弯。
（4）运动功能及智力发育迟缓；头颈软弱无力；免疫功能低下；腹部膨隆、呈蛙型腹。
3.恢复期 临床症状和体征逐渐减轻或消失，精神活泼，肌张力恢复。
4.后遗症期 多见于2、3岁以后；临床症状消失，留有不同程度的骨骼畸形。
【辅助检查】
1.初期 X线检查骨骼可正常或钙化带稍模糊；血清25-(OH)D下降；血钙正常或稍低，血磷降低、钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶正常或升高。
2.激期 X线检查长骨钙化带消失；血生化，血清钙稍降低，血磷明显降低；钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶增高。
3.恢复期 血清钙、磷浓度、钙磷乘积逐渐恢复正常，碱性磷酸酶开始下降，4～6周恢复正常；X线检查长骨重新出现不规则的钙化带。
4.后遗症期 血生化及骨骼X线检查除仅有不同程度的骨骼畸形外均正常。
【治疗要点】
治疗原则 控制活动期，防止骨骼畸形。尽可能以口服为主，口服一般剂量为2000～4000U／d，1个月后改预防量400U／d。不能口服者可大剂量肌肉注射维生素D3 20万～30万U一次，2～3个月后改用预防量口服。3个月以下患儿或有手足搐搦症病史的患儿，注射维生素D前2～3天至注射后2～3周需按医嘱加服钙剂，防止低钙抽搐。
【护理诊断】
营养不足（维生素D缺乏） 与日光照射与维生素D摄入不足有关。
有感染的危险　与胸廓畸形、免疫功能低下有关。
潜在并发症 维生素D中毒
知识缺乏　家长缺乏对佝偻病的预防和护理知识。
【护理目标】
患儿多汗、易惊等神经精神症状消失；钙、磷乘积正常，碱性磷酸酶正常；X线显示骨密度增加并逐渐恢复正常；无感染发生、无维生素D中毒；无骨骼受伤；家长了解小儿佝偻病的预防、护理知识；能正确配合治疗与护理。
【护理要点与措施】
1.生活护理 坚持每日户外活动，接受日光照射，在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤，初步到户外活动的小婴儿应逐渐增加每日晒太阳的时间；注意及时添加含维生素D及钙相对较多的副食，如动物肝脏、鱼类、蛋类、裙带菜、海带、瘦肉、奶油、奶酪等食品。
2.补充维生素D 正常足月儿生后两周开始口服维生素D400U/d；早产儿、低出生体重儿、双胎儿加倍，800U/d，3个月后改400U/d。口服至2周岁。
3.预防骨骼畸形 尽量减少患儿负重，避免久坐、久站、久行，护理动作要轻柔。鼓励作俯卧、抬头、扩胸等动作，下肢可做肌肉按摩。
4.预防感染 保持空气新鲜，预防交叉感染。
5.预防维生素D中毒 严格按医嘱用药，维生素D服用过量可导致中毒。其常见表现是厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热，甚至出现呕吐、腹泻、顽固性便秘、体重下降；密切观察病情，若发现患儿出现维生素D中毒症状时，应立即停用维生素D，避免阳光照射，及时通知医生。
【预防】
小儿佝偻病的预防关键在于日光照射与及时适量地补充维生素D，同时注意及时添加副食。孕妇也要注意多晒太阳，在妊娠后期适量补充维生素D，使胎儿能贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。
【健康教育】
向家长介绍护理患儿的注意事项，避免过早行走、久坐、久站等；指导正确使用维生素D，讲解维生素D过量的危害性及中毒的表现；介绍佝偻病的预防方法。介绍矫正骨骼畸形的方法，如俯卧、抬头、扩胸、按摩等动作。
【同步训练】
1.口服维生素D治疗佝偻病，每日2000～4000U，一般持续多久再改为预防量？
A.3～4周 B.5～6周 C.1周左右 D.2～3个月 E.到骨骼症状消失
2.下列预防小儿佝偻病补充维生素D的各种措施中，哪项是错误的？
A.增加富含维生素D的食物 B.增加富含矿物质的食物
C.大量快速地补充维生素D D.给予适量维生素D E.接受日光照射
3.预防佝偻病需要特别强调的首先是 。
A.合理喂养 B.多晒太阳 C.口服钙剂
D.长期口服鱼肝油 E.多吃富含维生素D的饮食
4.小儿佝偻病的分期为___________、___________、____________、____________。
5.小儿佝偻病的病因是 ____________、____________、____________、____________、____________；其中最主要病因是 _____________。
6.小儿佝偻病的预防关键是 _____________与______________。
7.如何预防佝偻病患儿的骨骼畸形？正常足月儿、早产儿为预防佝偻病的发生，需要如何口服维生素D？需要服用多久？
8.病例讨论：15个月小儿，人工喂养；平时易激惹、睡眠时头部出汗；有方颅、枕秃；胸部有肋骨串珠。血生化检查：血钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶增高；X线检查：临时钙化带消失。请问：你认为医生会对该小儿做出怎样的诊断？对该患儿的护理应注意哪些？对患儿家长应该如何给予指导？怎样预防？
【护士执业资格考试链接】
1.佝偻病发病的主要原因是
A.缺乏维生素A B.甲状腺素缺乏 C.食物中缺钙
D.缺乏维生素D E.食物中钙磷比例不当
2.小儿易患佝偻病的最常见原因之一
A.生长发育快，需维生素D多 B.消化酶分泌不足 C.胃肠发育不成熟
D.辅食添加不及时 E.肝肾功能发育不良
3.注射维生素D320万～30万U治疗佝偻病，一般多久后口服预防量
A.3～4周 B.5～6周 C.1周左右 　D.2～3个月 E.到骨骼症状消失
4.开始给小儿添加鱼肝油的时间应为
A.出生后24小时 B.出生后2～4周 C.出生后2～4天
D.出生后5个月 E.出生后4个月
5.幼儿1岁半，佝偻病激期。为避免其“O”形腿加重，最主要采取下列哪项措施？
A.补充维生素D B.补充钙剂 C.多晒太阳
D.减少行走 E.外科矫形术
（6～8题共用题干）13个月小儿，人工喂养；易激惹、多汗；有方颅、枕秃、鸡胸。X线检查长骨钙化带消失。血生化检查血磷明显降低，血钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶增高。
6.你考虑该患儿为
A.佝偻病初期 B.佝偻病激期 C.手足搐搦症
D.佝偻病恢复期 E.低钙血症
7.对该患儿的护理措施以下哪项不妥
A.多晒太阳 B.按医嘱肌内注射维生素D 30万U
C.添加含维生素D丰富的食物 D.护理动作要轻柔
E.为促进运动发育，应尽快加强站、立、行训练
8.对患儿家长进行的健康指导哪项不妥？
A.增加户外活动、多晒太阳 B.多让患儿做俯卧位抬头、展胸运动
C.按医嘱补充维生素D、增加含钙丰富的饮食 D.介绍佝偻病的预防方法
E.肌内注射维生素D后立即口服预防量的维生素D
（DADBD BEE）
21世纪教育网 www.21cnjy.com 精品试卷·第 2 页 （共 2 页）
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