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第七章 营养性疾病患儿的护理
婴幼儿的营养与儿童的生长发育关系非常密切，喂养不当、户外活动少、日照不足等都可以影响小儿的正常生长发育，甚至患病。这一章我们要学习的内容就是有关营养性疾病患儿的护理。首先，要学习的内容就是幼儿期由于喂养不当而致的小儿营养不良。
请看病历：宝宝12个月了，牛乳喂养，未添加辅食。近四个月食欲差、精神不振、体重6.6kg、消瘦；皮下脂肪的厚度为0.2cm。经医生检查后诊断为中度营养不良。对这样的宝宝应该如何护理？对宝宝的家长应该如何给予正确的指导？怎样预防小儿营养不良？在饮食护理方面应注意哪些问题？相信同学们在学习后，就会得出正确的答案。
第三节 维生素D缺乏性手足搐搦症患儿的护理
小宝宝4个月，睡眠时常烦躁哭闹，难以入睡，有枕秃和颅骨软化，临床诊断为佝偻病。遵医嘱给宝宝肌注维生素D330万U后突然发生全身抽搐，先后发作3次，每次约20～60秒，发作停止时精神如常，体重6.5kg，体温37.9℃。实验室检查：血清钙1.65mmol/L。请问为什么给宝宝肌内注射维生素D后会出现抽搐？我们遇到这种情况应如何处理？怎样防止或者避免此类症状的发生？在给佝偻病患儿使用维生素D时，应该特别注意哪些问题？请带着这些问题学习本节内容，相信你会得出在正确的答案。
知识要点1.维生素D缺乏性手足搐搦症主要病因和直接原因2.维生素D缺乏性手足搐搦症的症状与体征、护理诊断3.维生素D缺乏性手足搐搦症辅助检查、治疗要点4.维生素D缺乏性手足搐搦症的预防、护理要点与措施
小儿维生素D缺乏性手足搐搦症是由于维生素D缺乏致使血中钙离子浓度降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。多见于4个月至3岁婴儿。
【病因与发病机制】
由于维生素D缺乏使血清离子钙降低而导致神经肌肉兴奋性增高。因此，血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛或手足搐搦的直接原因。下列情况可使血钙下降。。
1.维生素D缺乏早期，钙吸收减少，血钙下降，而甲状旁腺调节反应迟钝，骨钙不能及时游离入血，致使血钙下降。
2.春夏季节小儿接触日光增多或者佝偻病患儿进行日光浴、接受维生素D治疗等，未能及时补钙，肠道吸收钙不足，同时骨骼加速钙化，大量钙盐沉积于骨骼，使血钙下降。
3.人工喂养儿长期使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙。
4.发热、感染或者饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷升高，抑制25-（OH）D（25羟维生素D）转化为1，25-（OH）D2而致钙离子下降。
5.血清钙离子水平还受pH的影响，pH升高，钙离子降低。
【症状与体征】
典型症状为惊厥、喉痉挛、手足搐搦；常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等。
1.惊厥发作 多见于婴幼儿。两眼上翻、四肢及面肌抽动、神志不清；持续数秒至数分钟，发作为数日一次至一日数次或数十次不等。发作停止后意识很快恢复，神志萎靡而入睡；醒后活泼如常；无发热。发作轻者仅有短暂的眼球上翻和面肌抽动，神志清楚。
2.喉痉挛 多见于2岁以下小儿，喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣；严重者可发生窒息而导致死亡。
3.手足搐搦 多见于较大婴儿、幼儿和年长儿。手足肌肉突然出现痉挛呈弓状，手腕屈曲、手指僵直、拇指内收贴近掌心（被称为”助产士手”）；踝关节僵直、足趾弯曲向下（被称为”芭蕾舞足”）；发作停止后，活动自如。
4.特殊体征（隐性体征）
（1）面神经征：不发作时，通过刺激神经肌肉可引出面神经征，用扣诊锤轻击患儿面部的颧骨弓与口角间，眼睑、口角抽动为阳性。新生儿可呈假阳性。
（2）腓反射：用扣诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上方，足向外侧收缩为阳性。
（3）陶瑟征：用血压计袖带包裹上臂后打气，当压力在收缩压与舒张压之间时，5分钟之内患儿该手抽搐为阳性。
【辅助检查】
血钙＜1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)，或者血清离子钙浓度＜1 mmol/L(4mg/dl)，血磷正常或者偏高。
【治疗要点】
治疗原则是止惊、补钙、给维生素D。方法是先止惊、后补钙、然后给予维生素D。
1.紧急处理 控制惊厥与喉痉挛，迅速使用镇静剂，10%水合氯醛保留灌肠或地西泮0.1～0.3mg/kg肌肉或静脉注射；加压吸氧。
2.补充钙剂和维生素D 10%葡萄糖酸钙 5～10ml，用10～25%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢推注（时间不得少于10分钟）或者静脉滴注。惊厥发作时，每日注射1～2次。惊厥、喉痉挛发作控制后或末期，给10%氯化钙5～10ml，用糖水稀释3～5倍后口服，每日3次，连服3～5天后改服10%葡萄糖酸钙。惊厥控制后，应用钙剂的同时口服维生素D。
【护理诊断】
1.有窒息的危险 与惊厥、喉痉挛发作有关。
2.有受伤的危险　与惊厥、手足搐搦发作致舌咬伤、肢体碰伤、皮肤摩擦损伤有关。
3.紧急处理不当　与家长缺乏医学知识、在家中处理惊厥与痉挛的方法错误有关。
【护理目标】
1.患儿呼吸道通畅，不发生窒息。
2.患儿不发生舌咬伤、肢体碰伤、及皮肤摩擦损伤等。
3.教会家长惊厥、痉挛发作时正确的处理方法。
【护理要点与措施】
1.保持气道通畅 惊厥发作，就地抢救；松解衣领，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，预防窒息。喉痉挛者，将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅；给予吸氧。做好气管插管或者气管切开的术前准备。
2.控制惊厥及喉痉挛 遵医嘱应用抗惊厥药物和钙剂。静脉给予钙剂时必须缓慢，以防血钙骤升引起心搏骤停；避免药液外渗造成组织坏死。保持环境安静，减少刺激。
3.专人看护以防损伤 腋下置纱布防止皮肤擦伤，为已经出牙的小儿放置牙垫防止舌咬伤；床栏遮挡并放置棉垫防止坠床、碰伤。
4.密切观察病情，配合治疗 注意患儿的呼吸、神志的变化，详细记录发作的次数与治疗效果。随时备好急救物品与药品。
5.及时补充钙剂，预防惊厥、抽搐发生 3个月以下佝偻病患儿用维生素D治疗时，或曾经有过手足搐搦症病史的患儿，大剂量应用维生素D前2～3天至应用后2～3周按医嘱加服钙剂，防止低钙出现惊厥或抽搐。
【健康教育】
1.预防宣教 佝偻病患儿在春夏季接受日光照射、大量补充维生素D或者遇到发热、感染等情况时，及时补充钙剂。
2.康复指导 指导家长合理喂养；加强户外活动；遵医嘱补充维生素D，适量补充钙剂；积极预防、治疗佝偻病。教会家长惊厥、喉痉挛发作的紧急处理方法，比如平卧位、松衣领、颈伸直、头后仰等，保持呼吸道通畅，同时呼叫医生。
【知识链接】
【同步训练】
1.婴儿手足搐搦症发生惊厥时首先需要做紧急处理是
A.输氧、人工呼吸 B.静注钙剂 C.静注地西泮或苯巴比妥钠
D.肌注维生素D3 E.静滴葡萄糖、呼吸兴奋剂
2.当血钙总量低于 mmol/L称为低钙血症。
A.2.25 B.2.26 C.2.18 D.1.75～1.88 E.2.05～2.15
3.由于维生素D缺乏使 降低而导致 增高使患儿出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐。
4.小儿患维生素D缺乏性手足搐搦症的主要原因是缺乏 ，而引起惊厥、喉痉挛或手足搐搦的直接原因是 降低。
5.维生素D缺乏性手足搐搦症的隐性体征有 、 、 。
6.维生素D缺乏性手佝偻病患儿在应用维生素D治疗时应该特别注意什么问题？
7.病例讨论：小宝宝4个月，睡眠不安，头部多汗，有枕秃和颅骨软化，临床诊断为佝偻病。遵医嘱给予维生素D330万U肌注后突然发生惊厥。实验室检查：血清钙1.65mmol/L。请分析小宝宝出现惊厥的原因？如何进行紧急处理？护理时应该注意哪些问题？
【护士执业资格考试链接】
1.维生素D缺乏性手足搐搦症发生惊厥时，错误的是
A.立即转入抢救室 B.将患儿的头转向一侧 C. 松开患儿衣领
D.就地抢救 E将患儿舌体轻轻拉出口
2.有手足搐搦症病史的患儿，注射维生素D前___至注射后___口服钙剂，防止低钙抽搐
A.1～2周；3～4周 B.2～3周；2～3天 C.1周左右；2～3周
D.2～3天；2～3周 E. 1～2天；3～4周
(3～4题共用题干)患儿5个月。睡眠时常烦躁哭闹，难以入睡，诊断为佝偻病。给予维生素D30万U肌注后突然发生全身抽搐3次，每次约20～60秒，发作停止时精神如常，体重6kg，体温37.9℃，有枕秃和颅骨软化，血清钙1.65mmol/L。
3.该患儿抽搐的主要原因是
A.缺乏维生素 B.血清钙降低 C.热性惊厥 D.癫痫发作 E.碱中毒
4.对该患儿的护理应采取
A.肌注地西泮后继续补充维生素D B.降低患儿体温 C.在病床两侧加床挡
D.快速给予水合氯醛保留灌肠并给予葡萄糖酸钙 E.及时纠正碱中毒
（5～6题共用题干)患儿6个月，人工喂养，很少有户外活动，近两个月睡眠不安，多汗。今日突然出现惊厥，持续10余秒，抽搐停止后一切正常，无不良症状。
5.应首先考虑
A.癫痫 B.低血糖 C.高热惊厥 D.营养不良 E.手足搐搦症
6.当发生手足搐搦症时，说明血钙已低于
A.1.25～1.38mmol/L B.1.5～1.63mmol/L C.1.88mmol/L
D.2.0mmol/L E.2.13mmol/L
(7～8题共用题干) 3个月婴儿，人工喂养，未添加辅食。平时多汗，睡眠不安，今突发惊厥，查血钙1.3mmol/L。
7.提问你考虑的临床诊断可能是
A.新生儿颅内出血 B.新生儿破伤风 C.低血糖
D.热性惊厥 E.维生素D缺乏而导致血钙降低引起的惊厥
8.对该患儿应首先采取的紧急处理是
A.立即现场抢救，做人工呼吸 B.立即送入急救室抢救 C.肌注维生素D
D.静脉注射10%葡萄糖酸钙 E.肌注地西泮
9.维生素D缺乏性手足搐搦症的惊厥有以下特点，但除外
A.突然发作，持续数秒数分 B.同时伴发热 C.发作时意识丧失
D.醒后活泼如常 E.1天发作次数或数天发作1次
10.维生素D缺乏性手足搐搦症以下表现除外
A.惊厥 B.手足抽搐 C.数日发作1次或者1日发作数次
D.发作停止后仍有意识不清 E.发作时可持续时间为数秒钟到数分钟
ADBDE CEEBD
小儿四病及其特点与防治措施
卫生部规定的小儿四病有营养性缺铁性贫血；维生素D缺乏性佝偻病；婴幼儿腹泻；小儿肺炎。每种疾病的特点与防治措施如下。
1.维生素D缺乏性佝偻病：易激怒，睡眠不安、夜间惊啼、多汗、枕秃、方颅、重者出现串珠肋、肋膈钩或鸡胸等骨骼改变。防治措施：孕妇及婴幼儿经常到户外活动，多晒太阳；给予含维生素D、钙、磷丰富的食物；提倡母乳喂养，及时添加辅食；2周岁内小儿以及早产儿、双胎儿给予维生素D口服预防。
2.婴幼儿腹泻：大便呈蛋花样或水样，每日4－10次，口干，尿少。防治措施：提倡母乳喂养；注意饮食卫生，每天将食具煮沸消毒，进食前母子都要洗手；不随地大小便，随地大小便容易污染食物而导致肠道感染。
3.营养性缺铁性贫血：面色苍白、眼睑、口唇、指甲苍白、精神不振。化验检查血色素低于正常。防治措施：婴幼儿、儿童及孕妇及时添加含铁及维生素C较多的食品，注意蛋白质的补充；多进食含铁丰富的食品，如猪肝、瘦肉、海带、紫菜、木耳、香菇；其次是豆类、蛋类、蔬菜、水果。
4.小儿肺炎：发烧，咳嗽、喘憋，重者出现口唇青紫、鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难的症状。防治措施：加强体格锻炼，增强机体抵抗力；避免接触患呼吸道感染的病人，做好计划免疫。
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