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第八章 急性传染病患儿的护理
第二节 麻疹患儿的护理
案例：患儿，男，7月余。由于患儿发热、出现少量皮疹来医院就诊。其母诉患儿3日前发热，体温波动在38～39.2℃之间。医生检查，咽部充血、肺部有少量湿啰音；全身淋巴结及肝脾肿大；耳后、颜面出现红色皮疹。你知道患儿患了何种疾病吗？应该怎样预防？需要采取哪些护理措施？相信我们学习完这一节的内容，你就会得出正确的结论。
知识要点 1.麻疹的病因与皮疹特点 2.麻疹的典型症状、体征与并发症 3.麻疹的预防、护理诊断与护理措施
麻疹是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑，Koplik＇s spot）及全身斑丘疹为主要表现。患病后获得的免疫力持久，多数人可终身免疫。我国自六十年代开始普遍接种麻疹疫苗，使麻疹发病率一直保持下降的趋势。近年来，不足6个月的婴儿和年长儿患麻疹成为我国麻疹流行的新特点。按时接种麻疹减毒活疫苗是预防小儿患麻疹的有效方法。
【病因与发病机制】
麻疹病毒属副黏液病毒，在体外生存力弱，加热至56℃，30分钟灭活、在阳光下和空气流通环境中，半小时失去活力。对消毒剂敏感。病毒存在于患者的口、鼻、咽、眼分泌物及血、尿中，出疹前后五天，可自这些体液中分离出来。
麻疹病毒随空气飞沫侵入易感儿呼吸道、眼结膜上皮细胞，在局部繁殖并通过淋巴组织进入血流，感染后3天左右形成第一次病毒血症。病毒被单核－巨噬细胞系统(肝、脾、骨髓)吞噬，并在其内大量繁殖后再次侵入血流，感染后5～7天左右形成第二次病毒血症，引起全身症状和皮疹。病毒可随鼻咽分泌物、尿液、血液传播。在感染过程中，机体产生迟发型变态反应而发生皮疹。
【流行病学】
麻疹患儿是唯一的传染源。出疹前5天至出疹后5天均有传染性，有并发症者传染性可延至出疹后10天。病毒通过打喷嚏、咳嗽和说话等通过空气飞沫传播。未接种麻疹疫苗的小儿或儿童均为易感人群。全年均可发病，冬、春季多见。
【症状与体征】
1.潜伏期 一般6～18天，接受过免疫者延长至3～4周。潜伏期末可有低热。
2.前驱期（出疹前期） 一般从发热开始直至出疹为3～4天，首发症状为发热，体温可高达39℃以上，热型不定；伴有咳嗽、流涕、流泪、咽部充血、头痛、食欲减退、精神不振等。结膜充血、流泪、畏光、眼睑水肿是麻疹前驱期的特点。发热2～3天后，约90%的患儿出现麻疹黏膜斑，在口腔两侧颊黏膜部位第一臼齿对应处可见直径约0.5～1.0mm灰白色小点，其周围有红晕（即麻疹黏膜斑），随后迅速增多并融合。麻疹黏膜斑是早期诊断麻疹的有力依据。皮疹出现后1～2d迅速消退。
3.出疹期 发热后3～4天出疹，持续3～5天。体温可高达40℃～40.5℃，呼吸道症状和全身毒血症状逐渐加重并达高峰。典型麻疹出疹顺序为耳后发际→面部→颈部→躯干→四肢→手心→足底。皮疹为不规则红色斑丘疹，压之退色，疹间皮肤正常。出疹时全身毒血症症状加重，体温骤升，咳嗽加重，嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、厌食、呕吐、腹泻，此期肺部可有少量湿啰音，全身淋巴结及肝脾肿大。
4.恢复期 出疹3～4天后，皮疹开始按出疹顺序消退。疹退后，皮肤呈糠麸状脱屑，并留有棕色色素沉着。若无并发症，体温逐渐下降，其他症状也随之好转。7～10天痊愈。
如果体温持续不降，提示有并发症。体弱多病、免疫力低下或护理不当有继发严重感染者呈重型麻疹，表现持续高热，中毒症状重，皮疹密集融合，可出现四肢发凉、血压下降等循环衰竭表现，甚至死亡。
【并发症】
最常见的并发症是支气管肺炎；还有喉炎、心肌炎、脑炎及营养不良和维生素A缺乏；患有结核病的患儿患麻疹，会使结核病恶化。
【辅助检查】
1.血常规 白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。
2.病原学检查 鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片见多核巨细胞，可分离出麻疹病毒。
3.血清学检查 血清中特异性IgM抗体为阳性，有早期诊断价值。
【治疗要点】
无特异性抗病毒疗法。原则是保持水、电解质及酸碱平衡，采取正确的降温、镇静等对症疗法，补充维生素A。积极预防、治疗并发症，如果合并支气管肺炎，要及时给予抗生素。
【护理诊断】
1.体温过高 与病毒血症或继发感染有关。
2.皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染有关。
3.有感染的危险 与免疫功能下降有关。
4.潜在并发症 支气管肺炎、喉炎、脑炎等。
5.有传播感染的危险 与隔离不当、呼吸道排出病毒有关。
【护理目标】
患儿体温能降至正常；皮肤完整性良好；无感染、无并发症发生或发现并发症能及时处理；其他小儿不发生因与患儿接触感染麻疹。
【护理要点与措施】
1.一般护理 卧床休息至皮疹消退、体温正常。提高患儿的舒适度，保持室内空气新鲜，定期开窗通风，但要避免对流。室温18℃～22℃，湿度50%～60%，光线柔和。多饮水，以利于排毒、退热，使皮疹出透，必要时遵医嘱静脉输液。保证充足的营养，给予清淡、易消化、营养丰富的流质饮食，少量多餐；恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。
2.适当降温，维持体温稳定 当出疹期体温在39.5℃左右时，利于出疹。麻疹患儿需兼顾透疹，不宜使用药物或物理方法强行降温，禁忌乙醇擦浴、冷敷等，以免影响皮疹出透。高热超过40℃时或者有高热惊厥既往史的患儿可遵医嘱用小剂量退热药控制体温，防止惊厥。但一般只用常用剂量的1/2～1/3，不可超过常用剂量的2/3，以避免大量出汗而至患儿脱水。可采用温水浴降温，使体温降至38℃～38.5℃即可。
3.皮肤、口腔、五官的护理
（1）皮肤的护理：保持皮肤清洁、床褥干燥、清洁、平整。盖被松软、衣着宽松、舒适，防止皮肤摩擦受损。忌用厚被“捂汗出疹”，出汗后及时擦干更换衣被。每日温水擦浴1次，禁用肥皂。出疹期保持皮肤温暖，以微汗为宜。剪指甲，以防搔抓皮肤、继发感染。皮肤瘙痒者遵医嘱涂擦炉甘石洗剂。退疹后皮肤干燥者可涂润滑油。忌用激素类止痒药物。
（2）五官的护理：①每日用生理水或漱口液含漱，保持口腔清洁。②室内光线柔和，避免强光照射患儿眼睛，每日用生理盐水或2%硼酸溶液冲洗双眼2～3次，滴入氯霉素眼药 ( http: / / www. / yaoxue.aspx )水或红霉素眼膏。加服维生素A，预防干眼病。③防止呕吐物或泪水流入外耳道；如发现耳道流脓或红肿，应用双氧水清洗耳道。④如鼻腔干燥，蒸汽吸入，鼻周围皮肤涂油膏。
4.预防感染传播
（1）隔离患儿：采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至出疹后10天。接触者隔离观察21天。若接触后接受过被动免疫制剂者应延至4周。
（2）严格消毒，切断传播途径：室内每日进行紫外线照射或者通风。患儿衣被、玩具可在阳光下曝晒1～2小时，减少不必要的探视。医务人员接触患儿后，必须在日光下或流动空气中停留30分钟以上，才可以再接触其他患儿或易感者。流行期间不去公共场所。
（3）保护易感人群：①对年幼、体弱的易感儿尽早注射免疫血清球蛋白。接触后5日内注射可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期3～8周。②对8个月以上未患过麻疹的小儿及时接种麻疹疫苗。易感儿接触病人后2日内接种麻疹疫苗有预防效果。
5.观察病情，监测并发症 观察生命体征、神志的变化和出疹情况。持续高热、咳嗽加剧、鼻煽喘憋、发绀、肺部啰音增多为肺炎的表现；频咳、声嘶、甚至犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难、三凹征为并发喉炎的表现；年长儿诉耳痛，婴幼儿抓耳、烦躁不安、哭闹为中耳炎的表现；出现惊厥、嗜睡、昏迷等为脑炎的表现。出现上述情况要及时报告、并配合治疗。
【健康教育】
1.预防宣教 麻疹传染性强，应向家长介绍本病的流行特点、病程、隔离时间、早期症状、并发症及预后；指导家长做好消毒隔离、皮肤护理及病情观察，防止继发感染。教育家长流行期间不带易感儿去公共场所。特别注意8个月以上小儿要及时接种麻疹疫苗。并注意做好心理护理。
3.康复指导 无并发症的患儿可在家中治疗护理，指导家长观察生命体征的变化，观察出疹的情况。教会家长如何给予患儿正确的护理，强调对麻疹患儿不能强行降温的道理。嘱咐家长做好营养饮食、饮水、皮肤、五官的护理，患有呼吸道感染的病人不得接触麻疹患儿。
【同步训练】
1.典型麻疹最先出现皮疹的部位是
A.面部、颈部 B.手心、足部 C.耳后发际 D.前胸 E.四肢
2.小儿初次接种麻疹减毒活疫苗的年龄是
A.满1个月 B.满3个月 C.满5个月 D.满8个月 E.1周岁
3.口腔 ( http: / / www. / asp / wangxiao / kqyishi / index.asp" \t "_blank )有科氏斑提示患有
A.水痘 B.风疹 C.麻疹 D.猩红热 E.肠道病毒感染
4.典型的麻疹皮疹的特点为 、疹间皮肤 、 。
5.麻疹最常见并发症是 ；还有 、 、 、 等。
6.指导家长护理麻疹患儿时，为何要特别强调不能强行降温？必要时如何采取降温措施？
7.如何预防麻疹病毒的传播？
8.病例讨论：患儿，男，3岁。三日前发热，体温波动在38.2～39.5℃之间，伴有轻微咳嗽、流泪、咽部充血，眼睑结膜充血、水肿。医生在查体时发现在该患儿口腔内第一臼齿处相对应的颊黏膜上有直径大约1.0mm灰白色小点，周围略微红。医生立即嘱护士让患儿入住隔离病室，并为其开出了实验室检查申请单。请问：医生为什么要隔离患儿？该患儿可能患了哪种疾病？为什么？医生可能会给患儿进行哪些实验室检查？应采取哪些护理措施？
【护士执业资格考试链接】
1.患儿，女，6岁，现处在麻疹恢复期，今日护士发现患儿体温突然再次升高，且伴有嗜睡、惊厥等症状。该护士判断患儿可能出现的并发症是
A.支气管炎 B.支气管肺炎 C.喉炎 D.心肌炎 E.脑炎
2.护士门诊分诊、早期发现麻疹的最有价值的依据是
A.发热及结膜充血 B.口腔黏膜柯氏斑 C.颈部淋巴结肿大
D.1周前有麻疹接触史 　 　E.耳后有不规则红色斑丘皮疹
3.降低麻疹发病率的关键措施是
A.早发现、早治疗、早隔离 B.易感儿按时接种麻疹疫苗
C.患儿停留过的病室要彻底通风 D.易感儿接触患儿后注射免疫球蛋白
E.流行期间易感儿不要到人群密集的公共场所
4.儿科普通病房中发现了麻疹患儿时，下列护理措施哪项不妥
A.对易感儿应检疫3周 B.给患儿注射麻疹疫苗 C.打开病室门窗通风半小时
D.给易感患儿注射丙种球蛋白 E.按急性呼吸道传染病隔离患儿
5.一麻疹患儿，持续发热5天，对其实施护理，以下不正确的措施是
A.做好口腔、眼部的护理 B.给予清淡易消化的饮食 C. 保持皮肤清洁
D.用退热药物降温 E.观察有无合并症出现
6.患儿，3岁，患麻疹后第7日。高热不退，咳嗽加剧，气急发绀，肺部闻及细湿啰音。可能的并发症是
A.支气管炎 B.喉炎 C.支气管肺炎 D.脑炎 E.心肌炎
（7～10题共用题干）女，2岁。发热，咳嗽，畏光4天就诊。体检见：39.2℃，呼吸每分钟38次，球结膜充血，耳后发际见红色斑丘疹，疹与疹之间皮肤正常。
7.该患儿的临床诊断可能是
A.猩红热 B.麻疹 C.风疹 D.幼儿急疹 E.肠道病毒感染
8.为了确诊应做的首选检查是
A.血常规 B.血培养 C.咽拭子培养
D.皮疹涂片找抗原 E.血清特异性IgM抗体检测
9.入院后咳嗽加重，声音嘶哑，犬吠样咳伴吸气性呼吸困难，口周发绀，可能的并发症是
A.肺炎 B.脑炎 C.急性喉炎 D.心力衰竭 E.呼吸衰竭
10.不恰当护理措施是
A.多饮水 B.做好眼部护理 C.保持皮肤清洁 D.乙醇擦浴 E.避免强光刺激
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