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第十三章 造血系统疾病患儿的护理
同学们都知道血细胞是维持生命活动必不可少的元素之一，那么人类的胚胎是在什么时候开始出现造血活动的呢？我们机体的主要造血器官有哪些呢？生前与生后的造血场所有没有什么不同呢？小儿红细胞、白细胞与血小板的数量与成分和成人有没有什么区别呢？什么叫做 “贫血”？临床上是如何诊断贫血的？其诊断标准有哪些？怎样区分小儿贫血的程度？这一章我们就要学习这些内容。要求同学们掌握营养不良性缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血的病因、症状与体征、治疗要点与护理措施；应用铁剂、B12和叶酸治疗贫血的注意事项。
第三节 营养性缺铁性贫血患儿的护理
案例：一周岁的宝宝一直活泼爱动，笑声不断。可是近日来，时而哭闹烦躁，不爱吃奶，面色也渐渐发白。妈妈带宝宝到医院检查。医生发现宝宝口唇、结膜苍白，心音有力，肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，其余检查未见异常。血常规检查红细胞及血红蛋白的数量均低于正常。经询问得知：宝宝一直母乳喂养，未添加任何辅食。同学们，宝宝究竟怎么了？
知识要点1.营养性缺铁性贫血的主要病因2.营养性缺铁性贫血的典型症状与体征3.营养性缺铁性贫血的治疗要点4.营养性缺铁性贫血的护理诊断、预防与护理措施
营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的，在小儿贫血中最多见。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。任何年龄均可发病，以6个月～2岁婴幼儿发病率最高，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。
【病因与发病机制】
铁是合成血红蛋白的原料之一，当其缺乏时可使血红蛋白合成减少，而铁对细胞分裂、增殖影响较小，所以,营养性缺铁性贫血患儿的红细胞数减少不如血红蛋白量减少明显。
1.铁的储存不足 胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，足月新生儿体内的铁储量足够其生后4～５个月所需。而早产、双胎、胎儿失血和孕母缺铁等均可使胎儿储铁减少。
2.铁摄入不足 食物铁供应不足是导致小儿缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷类等含铁量均低，单纯乳类喂养,不及时添加含铁丰富的辅食，或偏食均可造成铁摄入不足。
3.生长发育快 婴儿期生长发育迅速，血容量增加较快，需铁量增加，如不相应添加含铁丰富的辅食就很容易造成缺铁。早产儿及低出生体重儿生长发育更快，更易发生缺铁。
4.铁吸收、利用障碍 某些疾病如消化道畸形、慢性腹泻、及反复感染等可致铁吸收障碍，不合理的食物搭配也可减少铁的吸收，影响铁的利用，如维生素C、果糖、氨基酸等还原物质可促进铁的吸收，植物纤维、茶、牛乳、咖啡、钙剂等可妨碍铁的吸收。
5.铁丢失过多 肠息肉、膈疝、钩虫病等，可致慢性少量肠出血；服用未加热的鲜牛奶的婴儿，可因蛋白过敏而发生少量肠出血，致铁丢失过多。
【症状与体征】
婴幼儿表现为烦躁不安、易激惹或萎靡不振；年长儿可诉全身无力、头晕、眼前发黑、耳鸣，活动后出现气促、心悸、易疲乏。可出现注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，学习成绩下降等情况。少数患儿可出现喜食泥土、墙皮、煤渣、纸屑等异食癖现象；亦可出现食欲减退、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩等消化系统症状。重者可出现呼吸加快、心率增快、心脏扩大、甚至发生心衰。抵抗力低下，易发生感染。
皮肤黏膜苍白，以口唇、口腔黏膜、甲床最明显。指甲薄脆、不光滑甚至出现反甲。因骨髓外造血而出现肝、脾、淋巴结肿大，年龄小、病程长、贫血严重者，肿大明显。
【辅助检查】
1.血象 末梢血红细胞数、血红蛋白量均低于正常，血红蛋白降低比红细胞数减少明显。外周血涂片可见红细胞体积较小且大小不等，中央淡染区扩大，为小细胞、低色素性贫血。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板多正常。
2.骨髓象 可见红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞体积均减小，胞质量少。粒细胞系及巨核细胞系一般无明显改变。
3.铁代谢检查 血清铁（SI)降低至500μg/L以下，总铁结合力（TIBC)增高至4500μg/L以上，血清铁蛋白降低至14μg/L以下，血清铁蛋白的检查可以准确反映体内储存铁的情况，可以作为判断缺铁的依据。
【治疗要点】
治疗原则 祛除病因和补充铁剂。口服补铁经济安全、副作用小，多选用硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等。不能口服者，可用右旋糖酐铁肌内注射。重症贫血并发心力衰竭或明显感染者可输血，以输入新鲜浓缩红细胞为宜，贫血越重每次输血量应越少。
【护理诊断】
营养失调：低于机体需要量 与喂养不当，膳食不合理及胃肠疾病造成缺铁有关。
活动无耐力 与患儿活动时氧供需失调有关。
有感染的危险 与免疫功能下降有关。
【护理目标】
患儿食欲恢复正常，铁代谢检查指标恢复正常；红细胞计数和血红蛋白量恢复正常；患儿倦怠乏力感减轻，活动后无心慌、气短；患儿住院期间不发生感染。
【护理要点与措施】
1.调整饮食，补充铁剂与富含铁的食物
（1）应给予高蛋白、高维生素、高铁质食品，动物食品的铁更易吸收。食用富含维生素C的食品，有利于铁的吸收。提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富的辅食，如动物的肝、肾、瘦肉、血及蛋黄、紫菜等。早产儿应于生后2个月开始补充铁剂预防。
（2）纠正不良的饮食习惯，避免挑食、偏食等。经常更换饮食品种，注意色、香、味的调配，增加患儿食欲，鼓励患儿进食。创造良好的进食环境，进食前不要安排过于剧烈的活动，不做引起疼痛、不愉快或不舒适的检查、治疗及护理。
2.遵医嘱应用铁剂，掌握用药的注意事项
（1）铁剂治疗：口服铁剂应从小剂量开始，逐渐加至全量，于两餐之间服用，减少胃肠道反应；可与稀盐酸和（或）维生素C（如各种果汁）、果糖等同服促进铁的吸收，禁与影响铁吸收的食品（如牛乳、茶、咖啡、钙剂等）同服；口服液体铁剂时，病人要用吸管吸服，服后漱口，防止牙齿染黑；服用硫酸亚铁几乎都会出现黑便，向病人说明以消除顾虑。铁剂服用时间为：至血红蛋白正常后2个月停药。不能口服者，可采用深层肌内注射，注射部位宜轮换，注射后10min至6h要注意观察不良反应。注射铁剂可引起过敏如面红、荨麻疹、发热、关节痛、头痛或局部淋巴结肿大，个别可发生过敏性休克。
（2）判断疗效：治疗有效者在用药3～4d后，网织红细胞开始上升，7～10d达到高峰，2～3周后下降至正常；1～2周后血红蛋白逐渐上升，临床症状逐渐好转；如服药3周内血红蛋白上升不足20g/L，应查找原因。
3.注意休息，适量活动 根据小儿活动耐力下降程度制定休息方式、活动强度及每次活动时间，随时调整活动强度。①轻、中度贫血患儿不必严格限制日常活动，故安排患儿喜欢且力所能及的活动，但要保证患儿充分休息，做适合个体的运动。②中度贫血患儿应卧床休息，给予吸氧，以减轻心脏负担，协助患儿日常生活，定时测量心率。③对易烦躁、激动的患儿，护理人员应耐心细致看护、抚慰，使其保持安静，各项护理操作应集中进行，避免因哭闹而加重缺氧。
4.预防感染 ①施行保护性隔离，与感染患儿分室居住，以免交互感染，避免到人群集中的公共场所。②做好口腔护理，一般每日2次，鼓励患儿多饮水，可起到清洁口腔的作用。③保持皮肤清洁，勤洗澡、勤换内衣，对重症贫血卧床的患儿，要注意勤翻身，更换体位，按摩受压部位，防止发生压疮。
5.密切观察病情，防止并发症 注意观察患儿心率、呼吸、尿量等病情变化。若出现烦躁不安、呼吸急促、呼吸增快、面色发绀、肝肿大等心力衰竭的症状和体征时，及时通知医生，配合医生进行治疗。
【健康教育】
1.预防宣教 小儿缺铁性贫血预防的关键在于指导合理喂养，提倡母乳喂养。及时添加含铁丰富的辅食，如肝、肾、瘦肉、血、鱼、蛋黄及紫菜、木耳等。合理搭配食物品种，纠正挑食、偏食的不良习惯。早产儿出生后2个月开始补充铁剂预防。
2.健康指导 加强孕期保健, 孕期及哺乳期妇女多食含铁丰富的食物。指导家长掌握铁剂治疗的用药方法、服药时间、疗程观察等注意事项；对有异食癖的患儿应细心看护和耐心引导，避免训斥。年长儿学习成绩差者要多给与关怀、理解和鼓励。
【同步训练】
1.婴幼儿最常见的贫血是
A.再生障碍性贫血 B.失血性贫血 C.溶血性贫血
D.营养性缺铁性贫血 E.营养性巨幼红细胞性贫血
2.对诊断缺铁性贫血无意义的是
A.喂养史和临床表现 B.血常规与骨髓检查 C.铁代谢的生化检查
D.红细胞寿命测定 E.用铁剂实验性治疗
3.下列符合营养性缺铁性贫血血象特征的是
A.白细胞异常增多 B.红细胞大小不等、以大细胞为主 C.网织红细胞数增加
D.红细胞中央淡染区缩小 E.呈小细胞、低色素性贫血
4.口服铁剂治疗营养性缺铁性贫血时，哪项不妥
A.宜在两餐之间服用 B.同时给含铁丰富的食物 C.用稀牛奶送服
D.饮食中可加蛋黄、瘦肉、紫菜、木耳等 E.贫血纠正需继续口服铁剂2个月
5.口服铁剂治疗贫血时，大便的颜色可以是
A.白色 B.黄色 C.绿色 D.黑色 E.咖啡色
6.铁剂治疗缺铁性贫血应服药至
A.血红蛋白正常 B.血红蛋白正常后2个月 C.总疗程达1个月
D.网织红细胞计数达到高峰即可 E.网织红细胞计数和血红蛋白均达正常范围
7.预防小儿缺铁性贫血的关键是
A.母乳喂养 B.人工喂养 C.经常口服铁剂
D.及时添加蔬菜,果汁 E.及时添加蛋黄、肉类
8.营养性缺铁性贫血患儿一般用药________天后，网织红细胞开始上升，________天达高峰，_________后血红蛋白逐渐上升，临床症状逐渐好转。
9.小儿缺铁性贫血预防的关键在于指导__________提倡__________，及时添加含铁丰富的辅食如_________ 、__________、__________、__________等。
10.病历讨论：1岁宝宝，近日来，时而哭闹、烦躁、甚至拒乳，面色也渐渐发白。妈妈带宝宝到医院检查。医生发现宝宝口唇、结膜苍白，心音有力，肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，其余检查未见异常。血常规检查红细胞3×1012/L,血红蛋白75g/L，白细胞及血小板正常。红细胞体积小，中央淡染区扩大。经询问得知：宝宝一直母乳喂养，未添加其他辅食。你认为该小儿所患何病？出现这些症状的原因？本病的护理措施有哪些？应如何预防？
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1.小儿发生营养性缺铁性贫血的主要原因为
A.铁储存不足 B.铁摄入不足 C.生长发育快 D.铁吸收障碍 E.铁丢失过多
2.早产儿容易患缺铁性贫血是由于
A.体内贮铁不足 B.铁的摄入不足 C.母亲饮食中缺乏铁元素
D.生长发育快，铁元素需要量增加 E.铁丢失过多
3.下列营养性缺铁性贫血的叙述错误的是
A.异食癖 B.肝、脾、淋巴结肿大 C.红细胞下降比Hb下降更明显
D.注意力不易集中、记忆力减退 E.Hb下降比红细胞下降更明显
4.缺铁性贫血的治疗原则是
A.去除病因、及时添加辅食 B.去除病因及输血 C.去除病因及补充铁剂
D.母乳喂养及补充铁剂 E.输血及补充铁剂
5.治疗“缺铁性贫血”口服铁剂时，应
A.最好于饭前服用 B.与维生素C同服，并加服钙剂 C.用茶水或者橘汁送服
D.同时饮用酸性饮料或者维生素C E.可与牛奶同时服用
6.营养性缺铁性贫血，经铁剂治疗后，3～4天出现的治疗反应是
A.血红蛋白数量增加 B.网织红细胞升高 C.血清铁数量增加
D.红细胞数量增加 E.白细胞数量增加
7.预防早产儿营养性缺铁性贫血应强调
A.牛乳喂养 B.母乳喂养 C.及时添加蔬菜、水果
D.及时添加蛋黄、豆类、肉类 E.2个月补充铁剂
（8～9题共用题干）患儿，男，8个月小儿，牛乳喂养，未加辅食，近一个月来常腹泻，食欲减退，喜吃纸屑，皮肤黏膜苍白，肝肋下2cm，脾肋下0.5cm，Hb70g/L，血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主。
8. 你认为该患儿所患疾病为
A.生理性贫血 B.营养性巨幼红细胞性贫血 C.营养性缺铁性贫血
D.营养性混合性贫血 E.再生障碍性贫血
9.哪项检查可能对辅助本病的诊断意义不大
A.SI（血清铁） B.血清叶酸量 C.TIBC（血清总铁结合力）
D.骨髓象 E.血红蛋白量
（10～12题共用题干）患儿，8个月，一直母乳喂养，从未添加辅食，现在面色苍白，精神差，肝肋下2cm，心前区可闻吹风样杂音，初诊为“缺铁性贫血”。
10.口服铁剂时，以下哪项不正确
A.最好于两餐之间服用 B.与维生素C同服并且加服钙剂
C.不能与牛乳，茶水同服 D.不能同时饮用咖啡 E.观察服药后的副反应
11.引起该小儿患缺铁性贫血的主要原因是
A.体内贮铁不足 B.铁的摄入不足 C.某些疾病的影响
D.生长发育快，体内铁的需要量增加 E.铁丢失过多
12.该患儿服用铁剂应服药至
A.血红蛋白正常后 B.贫血症状消失 C.红细胞数正常后再继续服用2个月
D.贫血症消失后再继续服用2个月 E.血红蛋白正常后再继续服用2个月
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