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第十四章 结核病患儿的护理
同学们，基础计划免疫程序告诉我们，小儿须在生后的1、2天内接种卡介苗，接种卡介苗3个月后必须做结核菌素试验。接种卡介苗的目的是为了预防小儿被感染结核病。什么是结核菌素试验？怎样做结核菌素实验？如何判定其结果？结核菌素试验的结果都有哪些临床意义？我们这一章要学习的内容就是有关小儿结核病的护理及实验室检查的相关内容。要求同学们掌握结核素菌素试验的方法、结果判定及临床意义；原发性肺结核（原发综合征、支气管淋巴结核）的症状与体征。结核性脑膜炎的特点、分期及其临床表现和脑脊液检查。
第一节 小儿结核病概述
知识要点1.小儿结核病的主要病因2.小儿结核病流行病学4. 结核病的传染途径及预防
结核病是由于结核杆菌引起的一种慢性、全身性传染病。全身各个器官都可以累及，但是以肺结核最为常见，最容易被感染的是儿童。儿童以原发型肺结核最常见，严重者可发生血行播散而引起粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病患儿主要死因。
小儿的结核病是指出生后至16岁的儿童所患的结核病。小儿的结核病主要的传染源是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要。接触活动性肺结核患者的小儿，结核感染率、发病率及患病率都比一般的小儿显著增高。小儿时期初染结核病，容易形成血行播散和结核性脑膜炎。小儿原发性肺结核的早期发现和早期治疗对进一步降低结核病的死亡率有重要的意义，小儿初染结核病是成年人后续结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病，必须要十分重视小儿结核病的防治。
【病因与发病机制】
结核杆菌属分枝杆菌，又称抗酸杆菌，为革兰阳性菌。其中牛型结核杆菌和人型结核杆菌为主要的致病菌。人型结核杆菌是引起我国小儿结核病主要病菌。
结核杆菌对酸、碱和消毒剂有较强的耐受力。痰中的结核杆菌需要用5%石炭酸或20%漂白粉经过24小时的处理才能杀灭；冰冻一年半仍然保持活性；5%～12%来苏水溶液接触2～12小时，70%酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌。对湿热的耐受力差，湿热对它杀菌力较强，在65℃30分钟70℃10分钟80℃5分钟煮沸1分钟即可杀死。干热100℃需20分钟以上才能杀死。阳光下暴晒2小时、紫外线照射10～20分钟即可将结核杆菌杀死。
结核变态反应属Ⅳ型变态反应（为迟发型变态反应）。小儿感染结核菌4～8周后，做结核菌素实验可呈阳性反应。
【流行病学】
小儿结核病主要通过呼吸道传播，排菌的结核病人是重要传染源，也可通过消化道传染。结核病人是小儿结核病的主要传染源。其中30%～50%的患儿有与成人开放性肺结核病人的密切接触史。结核杆菌侵袭儿童后，会在肺部形成渗出性病灶，人体是否发病不单单取决于细菌数量、毒力，更主要是与机体免疫功能有关。若免疫力较强，感染的结核菌数量少、毒力弱，可不发病，形成“隐形感染”；若小儿免疫力低下或感染结核菌的量大、毒力强，则可发病。小儿吸入带菌的飞沫或尘埃可在肺部引起原发感染。随着卡介苗的广泛的接种，小儿结核的发病率和死亡率都大幅度的下降。
【传染途径】
呼吸道传染 是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。
消化道传染 多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。
其他途径传染 经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。
【一般检查】
早期正确诊断需要全面掌握临床表现化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析。
病史除现病史既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏，表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
临床症状儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状，多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
体格检查肺部物理征不明显与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
X线检查X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况。
结核杆菌素试验（结素试验）加综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。
周围淋巴结穿刺液涂片检查淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变，有助于结核的诊断及鉴别诊断。
【小儿结核病的预防】
结核病的易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要接触活动性肺结核。防止结核病人接触儿童对小儿结核病的防治有重要意义。
小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎，对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病必须十分重视小儿结核病的防治。
加强初级保健，接种卡介苗（BCG），发现病例及早防治。
【知识扩展】
【同步训练】
1.结核病是由于结核杆菌引起的一种 __________。
2.小儿结核病的主要传染源是 __________。小儿结核病主要通过 __________ 传播。
3.小儿结核病的部分患儿也有通过 __________ 及皮肤或者胎盘传染的。
【护士执业资格考试链接】
1. 结核病的主要传染途径为
A.呼吸道　 B.消化道 C.泌尿道　 D.皮肤　 　E.胎盘
2.结核病的主要传染源为
A.健康带菌者 B.血沉增快者　 C.结核菌涂片阳性病人
D.胸部X线检查有钙化灶者 E.结核菌涂片阴性病人
A C
迟发型变态反应（IV型变态反应）
迟发型变态反应又称“迟发型超敏反应”，属于四型分类法中的IV型变态反应，这种反应不是由抗体介导，而是由细胞介导的，属于细胞免疫，是由T淋巴细胞介导的一种超敏反应。它的发生无需抗体或补体参加，在变应原作用下形成致敏淋巴细胞，当再次接触相同变应原时，可表现出一种迟缓的、至少约12小时后才出现反应，48～72小时达高峰，以单个核细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部变态反应性炎症。如接触性皮炎、移植排斥反应、结核分枝杆菌引起的组织损伤、卡介苗接种等。
迟发型超敏反应可分为感染性迟发型超敏反应和接触性迟发型超敏反应。感染性迟发型超敏反应多见于胞内寄生菌感染，如结核杆菌等分支杆菌和一些原虫感染，伴随感染存在。接触性迟发型超敏反应是通过机体接触而产生。致敏原进入人体后与体内蛋白质结合成完全抗原，通过一种抗原提呈细胞提呈给T细胞，激活其成效应T细胞，引发免疫应答反应。再次接触即出现过敏现象。
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