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第十四章 结核病患儿的护理
同学们，基础计划免疫程序告诉我们，小儿须在生后的1、2天内接种卡介苗，接种卡介苗3个月后必须做结核菌素试验。接种卡介苗的目的是为了预防小儿被感染结核病。什么是结核菌素试验？怎样做结核菌素实验？如何判定其结果？结核菌素试验的结果都有哪些临床意义？我们这一章要学习的内容就是有关小儿结核病的护理及实验室检查的相关内容。要求同学们掌握结核素菌素试验的方法、结果判定及临床意义；原发性肺结核（原发综合征、支气管淋巴结核）的症状与体征。结核性脑膜炎的特点、分期及其临床表现和脑脊液检查。
第四节 小儿结核病
结核性脑膜炎患儿的护理
小明今年6岁了，因不规则发热、间断抽搐、呕吐1周入院。根据家长介绍，小明无与结核病人接触史，但是未接种卡介苗。入院诊断为结核性脑膜炎。同学们知道如何收集患儿资料吗？该患儿存在哪些护理诊断？目前可采取哪些护理措施？
知识要点1.结核性脑膜炎的主要病因2.结核性脑膜炎的临床症状和体征3.结核性脑膜炎的护理诊断、预防与护理措施
结核性脑膜炎（结脑），是由结核菌侵犯脑膜引起的中枢神经系统感染，是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内的婴幼儿，死亡率高，是小儿结核病致死的主要原因。
【病因与发病机制】
感染原发型肺结核或粟粒型肺结核后，因婴幼儿免疫功能低下，血脑屏障不完善，结核杆菌侵入淋巴系统，经血行播散进入脑膜和脑实质；结核杆菌可入蛛网膜下腔，并随脑脊液播散，经数天至数周引起结核性脑膜炎。一般发生在原发感染后12个月内，尤其是初次感染结核杆菌后3～6个月最易发病。全年均可发生，尤以冬春季节多见。
结核性脑膜炎的发生与机体的高度过敏性有关。亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。病理表现脑部肿胀，脑膜呈弥漫性特异性改变，水肿、渗出并形成结核结节，蛛网膜下隙聚积大量炎性渗出物；尤以脑底部明显，可引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管呈炎性改变，重者致脑组织缺血、软化，患儿可出现肢体瘫痪。
【症状与体征】
结核性脑膜炎典型表现为：起病较缓慢，临床上大致可分为早、中、晚3期。
1.早期（前驱期） 约1～2周。患儿早期的特殊表现为性情改变，双眼凝视、精神呆滞、表情淡漠、对周围事物不感兴趣；易疲倦或烦躁不安；同时伴有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐等症状，年长儿可诉头痛。
2.中期（脑膜刺激期） 约1～2周。随着颅内压逐步增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等。脑膜刺激征（颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑的重要的、常见的体征。婴幼儿多表现为前囟隆起等。此期可出现脑神经障碍，面神经瘫痪最常见。
3.晚期（昏迷期） 约1～3周。上述症状逐渐加重，出现意识障碍，有意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷，惊厥频繁发作，甚至呈僵直状态。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常伴有水、电解质代谢紊乱。婴儿可因颅内压急剧增高出现前囟膨出、颅缝裂开，最终因脑疝死亡。
【辅助检查】
1.脑脊液 外观呈毛玻璃样或透明，静止12至24小时后可见蜘蛛网状薄膜形成涂片后，可查结核菌。压力增高，白细胞增多，以淋巴细胞为主，蛋白定量增加，糖和氯化物同时降低成为结核性脑膜炎的典型改变。
2.其他 85％患儿X线检查有结核病改变，有助于诊断；结核菌素实验可呈假阴性；眼底检查可见脉络膜粟粒状结节。
【治疗要点】
1.抗结核治疗 采用两阶段治疗方案。强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM；巩固治疗阶段：连续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB时间为 9～12个月。待脑脊液恢复正常后应继续治疗6个月。
2.降低颅内压 遵医嘱应用20％甘露醇，常量每次0．5～1g／kg，于30分钟内快速静脉注入，4～6小时一次。有脑疝形成时可大剂量。可加用乙酰唑胺等利尿剂。
3.应用糖皮质激素 初期可使用糖皮质激素有利于减轻炎症反应、降低颅内压；并可减少粘连，预防或减轻脑积水的发生。
【护理诊断】
1.潜在并发症 颅内高压症，压疮。
2.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、摄入不足及消耗增多有关。
3.有感染的危险 与机体免疫力低下有关。
4.焦虑(家长) 与疾病预后差、病情危重及缺乏结核性脑膜炎知识有关。
【护理目标】
患儿摄入的营养满足机体的需要，体重逐渐恢复到正常标准；患儿皮肤完整，未发生压疮；患儿未将疾病传染给他人或无新感染的表现；稳定家长情绪，焦虑程度减轻。
【护理要点与措施】
1.降低颅内压,预防脑疝发生
（1）保持安静，注意体位：保持安静，避免刺激（包括声、光等）。护理和治疗操作应集中进行，动作轻、快，以免频繁惊扰患儿加重颅内高压。使患儿侧卧位，头肩抬高15°～30°，以利于头部血液回流降低颅内压，并避免呕吐物误吸而造成窒息。腰椎穿刺后要去枕平卧4-6小时，以防头痛。
（2）防止缺氧：及时清除呼吸道分泌物，避免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。缺氧者及时吸氧，防止脑缺氧性损伤。小婴儿若有高热，需降温，以减少耗氧。
（3）用药的护理：遵医嘱应用抗结核药物、糖皮质激素、脱水剂、利尿剂。严格控制液体输入量与输液速度，以免加重颅内压升高。注意抗结核药物及其他药物的不良反应。
（4）观察病情、防治并发症：监测生命体征、意识、瞳孔等 应经常巡视、密切观察、及时记录。若患儿出现呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不对称、对光反射减弱或者消失、血压升高，四肢肌张力增高、呼吸不规则等，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生；若患儿出现意识障碍、前囟隆起、烦躁不安等，提示颅内压增高；应立即通知医生并做好抢救准备。做好氧气、吸引器、人工呼吸机、呼吸兴奋剂、穿刺包及侧脑室引流包等的准备。
2.保证热量供给 保证足够的热量摄入，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流食、半流食，不能进食者可给予鼻饲或静脉补充营养。
3.做好口腔、皮肤、黏膜护理，防止受伤 每日清洁口腔，保持口腔清洁；避免受伤或坠床，防舌咬伤；保持皮肤、臀部清洁干燥。昏迷及瘫痪患儿，每2小时给予翻身、局部按摩，预防压疮的发生。昏迷患儿防止角膜溃疡，可用盐水棉球擦洗眼睛、涂以鱼肝油眼膏。
4.防止交叉感染 采取呼吸道隔离，接近病人时应戴口罩、穿隔离衣、戴手套。严格消毒痰液、呕吐物及各种用具。病室每日通风至少3次；紫外线空气消毒，每日2次；保持适宜的室温、湿度。严格执行有关结核病的隔离消毒措施。
【健康教育】
1.加强与患儿家长的沟通，及时了解他们的心理状态，体会他们的感受，并给予耐心解释和心理上的支持，使其克服焦虑心理，配合治疗护理。
2.供给充足的营养；为患儿制定良好的生活制度，保证休息时间，适当进行户外活动。
3.指导家长自觉执行治疗计划，坚持全程、合理用药，并作好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查；避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。
4.积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发；出院时指导家长严格按医嘱用药。
5.对留有后遗症的患儿，指导家长对瘫痪肢体进行被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，进行语言训练和适当教育。
【同步训练】
1.下列哪一项不是结核性脑膜炎的并发症？
A.脑出血 B.脑积水 C.继发性癫痫 D.脑性瘫痪 E.脑神经障碍
2.10个月患儿，发热、轻度咳嗽10天，惊厥2次，1月前患麻疹，PPD（+），脑脊液化验WBC 880×106/L，蛋白质1000mg/L，糖1.52mmol/L，氯化物99mmol/L，应诊断为：
A.病毒性脑膜炎 B.化脓性脑膜炎 C.结核性脑膜炎 D.真菌性脑膜炎 E.中毒性脑病
3.结核性脑膜炎是小儿结核病中最 __________ 一型，__________高；是__________主要原因。
4.结核性脑膜炎分为 期、 期、 期；早期的特殊表是 。
5.结合性脑膜炎的治疗原则：① ；② ；③应用糖皮质激素。
6.护理结核性脑膜炎患儿时，如何能降低颅内压，预防脑疝的发生的？
【护士执业资格考试链接】
1.小儿结核性脑膜炎中期，其临床表现下列正确的是
A.凯尔尼格征阳性 B. 昏迷、频繁惊厥 C.性情改变 D.发热 E.神情淡漠
2.下列不属于结核性脑膜炎早期临床表现的是
A.性情改变 B.精神呆滞 C.头痛 D.脑膜刺激征 E.低热
3.结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一种，有关脑脊液的特点正确的是：
A.蛋白质含量降低 B.蛋白质含量正常 C.外观呈毛玻璃样
D.糖和氯化物含量增高 E.外观混浊,可查到结核杆菌
4.结核性脑膜炎进入晚期的表现下列正确的是
A.脑膜刺激征阳性 B.惊厥 C.脑神经受损 D.昏迷 E.剧烈头痛、喷射性呕吐
5.典型结核性脑膜炎脑脊液检查下列正确的是
A.糖和氯化物含量同时降低 B.糖和氯化物含量正常 C.糖和氯化物含量升高
D.糖含量升高，氯化物含量降低 E.糖含量正常，氯化物含量升高
（ADCDA）
21世纪教育网 www.21cnjy.com 精品试卷·第 2 页 （共 2 页）
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