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【个案辅导研讨】如何帮他控制暴脾气？（一）
编者按
2021年3月，经过一段时间的酝酿，心海团队心理辅导个案研讨小组活动正式拉开序幕。本次活动由钟志农老师亲自参与引领，小学、初中、高中18位心理老师共同参与。
小组旨在通过个案研讨活动帮助研讨小组成员在对典型案例（或疑难案例）“个案概念化”的过程中，增进对来访者问题的理解和准确判断，从而找到个案的核心问题、辅导的目标和干预的方向；研讨活动以线上每周即时性研讨，线下定期集中的方式展开；针对小组成员正在进行的疑难案例，群策群力，攻坚克难，不断推进。帮助小组成员实现对一个短程个案（2个月左右）或一个长程个案（以一年为一段落）开展比较规范、相对专业、较为完整的辅导干预工作，得到一种“基本走上正轨”的自我成长。
从本月开始，心海个案辅导研讨栏目将不定期发布小组研讨的成果，展现小组成员针对个案概念化的思考，愿广大有志于提升个案辅导能力的同仁们与我们同行，积极留言参与讨论。
如何帮他控制暴脾气？（一）
个案研讨手记
背景信息
小A，男，高一，汉族，来自农村。出生于普通家庭，爸爸内向，固执，和人交流少，情绪波动大。妈妈稳重，冷静。有一姐姐已工作。家族史中奶奶和姑姑也脾气暴躁，在家经常吵架、骂人，无事生非。小时候父母工作忙，学龄前由奶奶和姑姑照看。
问题综述
小A有较强的做事做人原则，道德底线一旦被挑战，就容易发脾气。平时考试有同学作弊，食堂买饭有人插队，小A表示很看不惯，很想教训对方。高一上学期，曾因前排男生在英语默写规定时间已到的情况下还在翻书偷看而撕破了对方的默写本。
小学时在村里，小A经常和小伙伴打架。初二时，因看不惯同学李某欺负弱小，在善意提醒后遭李某蔑视，而打了李某一顿，被医院诊断为抑郁症，医生建议休学一年学。进入高一，成绩位于年段中上，入校以来在班级暴发脾气多次，同学关系不佳，由班主任带来心理辅导室。
小A思维容易钻入死胡同，行为刻板。在家里拖地，会把地板拖几遍，还会去擦地板，一定要弄到自己认为干净为止。炒完菜，会反复洗手。家里不肯让妈妈整理书桌，若他人动用他的物品，会感觉不舒服，难受，会发脾气。
小A认知消极负面。认为生活是灰色的，是不得已的。考试是统治阶级的工具，大多数人都是分母。人生是重重负担，是平庸而没有快乐的。偶尔难过、想不通的时候就不想读书。
同学和老师评价小A偶尔脾气不好，但好相处，善良，真性情。
心理评估
SCL-90显示抑郁、焦虑、强迫得分较高，自责和无能感强。学习效率低，无法有效控制自己的注意力。目前小A生活能力可以，认知有偏差，情绪难以自控，人际沟通能力差。
按照DSM-5诊断标准，其表现接近间歇性暴怒障碍。它代表一种无法控制攻击性冲动的反复的行为爆发。同时伴轻度抑郁。小A病程时间较长，愤怒暴发符合诊断标准。
精彩发言
个案概念化的前提是心理评估，心理评估有个4维标准：
一是“症状标准”，包括心身两方面的反应。心理反应就是知情意行（认知、情绪、意志、行为）；生理反应指躯体表现。
二是“病程标准”，指时间长短。
三是“功能标准”，包括三条：
（1）生活自理能力；
（2）人际沟通能力；
（3）工作学习能力。
四是“排除标准”，人的心理疾病的症状是一个连续的过程，有轻重之分，有表里之分，所以DSM-5要把心理障碍的界定进行分类和分级。不同类型的心理障碍之间，在症状的表现方面会有雷同、交叉或重叠。比如说，精神分裂症的症状与脑部有器质性病变的症状有许多相似之处，所以必须仔细加以区别；又比如说，心境发作、心境障碍、抑郁障碍、双相障碍之间有许多交叉重叠之处，也必须加以仔细的区别。
个案概念化
（一）个案是什么
个案概念化的目的是提供一个清晰的理论解释，即“来访者是什么样的”，以及关于“为什么来访者会是这样”的理论假设。基于这样的假设，心理辅导老师制定辅导方案来帮助来访者实现改变。
本个案小A情绪难以自控，遇到问题就会爆发脾气，快速、愤怒、充满力量，同时持续时间短，与所面临的情景并不匹配。而且呈现抑郁倾向，自责和无能感强。因此根据DSM-5诊断标准，可以判定小A为间歇性暴怒障碍。间歇性暴怒障碍（IED）是个案在缺少其它明显的病理状况下，表现出攻击性行为，对他人造成躯体性伤害或者破坏物品。当出现以下情况时，可判定为此障碍：
频繁地发脾气，表现为不能控制攻击（愤怒、恶意、强力）冲动。
爆发的力量超过对个体的挑衅或个体所受压力的范围。
频繁的攻击爆发是冲动性的（未经计划的），不是为了达到特定的目标，如金钱、权力或恐吓。
频繁的攻击爆发引起个体的很大的痛苦，破坏职业功能或关系，或发生法律或财务的损失（如被捕和罚款）。
个体的年龄至少为6岁。
这种心理障碍的患者大部分为年轻男性，高中学历及以下。高达1/3的患者，其直系亲属也会患有IED，该障碍存在很强的基因因素，患者的童年创伤史也比较高。特别重要的一点是：IED 通常会伴有其它心理障碍，包括心境障碍（各种抑郁表现）和焦虑障碍等等。
IED持续时间为3个月内出现每周2次的无实质性伤害的攻击行为，或在过去1年内出现3次有伤害性的攻击行为。
精彩发言
针对问题判断清楚是什么，最起码有这么几个方面的好处。
一是为我们探索问题的原因提供了一个方向。Dsm-5其中关于间歇性暴露障碍。有提到这样一句话，在生命前20年有躯体和情绪的创伤的个体面临这一风险。由此我们是不是可以做一个推断？个案之所以出现这个问题，可能与他曾经遇到过的躯体和情绪的创伤是有关。
二是为我们之后该怎么做，指出一些可能。同样的如果是间歇性暴露障碍。进行愤怒管理就是治疗的一个十分重要的方向。可能包括面对愤怒时的一些放松训练和应对技能。导致愤怒的一些思维模式的调整。
当然在实际个案进行的过程中。很多时候我们都不一定能够做出特别精准的判断。那先有一个假设。然后根据这个假设，再去进行进一步的收集证据来证实或者证伪。这可能是我们辅导中的常态。 （苏林， 2021）
（二）个案不是什么
在对搜集到的有关小A的各方面信息作整合的时候，心理辅导老师根据高一入校的普测（SCL-90），调出了小A的测验结果，显示抑郁、焦虑、强迫得分较高。并对小A的问题作了如下一些思考，即小A到底不是什么问题？如何排除不是这些问题？
心理辅导老师首先认为小A不是破坏性心境失调障碍，因为虽然其症状表现也是抑郁、生气、易激惹、完全失控。但破坏性心境失调障碍在冲动性攻击爆发之间特征性地表现为，在一天中的大部分时间、几乎每一天都有持续性负性心境状态。本案例中小A的情况不符合这点。
其次，心理辅导老师认为，小A不是反社会型人格障碍或边缘型人格障碍。因为有反社会型人格障碍或边缘型人格障碍的个体通常表现出反复的，有问题的冲动型攻击爆发，但冲动型攻击水平较低。另外，在个体18周岁以前，一般不建议诊断为人格障碍。
再次，小A不是品行障碍。虽然有品行障碍的个体会表现出冲动性攻击爆发，但小A的攻击形式是非主动性的，非掠夺性的。
然后，小A可能存在强迫型人格基础，但鉴于小A未满18周岁，一般不建议诊断为强迫型人格障碍。
最后，小A不是对立违抗障碍。对立违抗障碍中的攻击通常特征性地表现为发脾气，并与权威人士进行口头争辩，而小A则是对一系列较宽泛的挑衅的反应，包括躯体攻击。
精彩发言
想要锁定个案“是什么”其实比较容易，因为每个人看了案例之后都会有自己的一个假设，真正难做好的是“个案不是什么”，这需要一个非常严谨的态度和比较全面的专业知识，只有把“排除标准”一 一排查清楚了，个案“是什么“才能一锤定音。这方面小马做得很好，她的整个发言就是一直在慎重地把握”排除标准“，她讲了与双相障碍的区别，与抑郁症的区别，与强迫型人格障碍的区别。其中她讲到与抑郁症的区别有一段话说得很好：”这个个案的情绪状态啊，我的一个感受就是他遇到了生活事件，或者说刺激之后，他是感到委屈、生气，非常愤怒不满，是这样的情绪为主，如果说是抑郁，就是我们说的抑郁特征的话，就是自责、内疚、羞愧、愧疚，但是从这个孩子身上，我是不太看得出来的。如果说是抑郁的孩子的话，他们就是会觉得是我很差啊，是我很糟糕，就是都是我自己的原因啊，这个好像就跟个案的情况有点不太吻合。”
（三）个案为什么
小A为何会形成目前的认知和情绪行为表现，可能和如下原因有关。
1.家族遗传。因为奶奶、姑姑和爸爸有类似情况。
2.家庭教养过程中的影响。上小学前由奶奶和姑姑带大，而奶奶和姑姑也脾气暴躁，缺乏沟通能力。小A也常用简单粗暴的方式来寻求自己的需要，而不是通过语言沟通的方式来解决问题。
3.认知偏差。对于事情的判断非黑即白，对于他人的行为缺乏正确解读。
（四）个案怎么办
1.建议小A就医。但这一点遭到了小A家人的反对和忽视。作为心理老师和校方，没有权利要求小A强制就医诊断，因此这一点放弃操作。适当的药物治疗也就不可能实现。
2.目前小A约定两个星期左右咨询一次。定期心理咨询可以帮助小A更加了解自己的问题所在，认识到自己认知的有限之处，并通过各种方法转换认知，改变认知，从而有针对性地去调节自己的情绪，控制自己的情绪。
3.小A需要得到家人的理解、支持和监督。因此心理老师和家人保持定期联系就显得尤为重要，家人也需要配合心理老师参与小A的心理干预过程。同时，由于家人对专业缺乏了解，又考虑到小A的姐姐姐夫文化程度较高，因此建议家人一起通过书籍、视频学习成长，很好地去了解青少年间歇性暴怒障碍的相关知识。
4.小A最多的时间是在教室里、寝室里和同学一起度过的，希望同学能够了解他，帮助他，并且监督他。因此小A可以在和一个群体或一个个体建立关系之初就说明自己脾气比较冲动（通过我跟这个小A的接触，我认为小A可以做到这一点），让对方先了解到自己，这样避免日后发生冲突时小A由于无法自控而带给对方恐惧感和心理伤害，同时也可以让对方在和小A交往的时候有一定的心理准备，更好地相处。

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