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【个案辅导研讨】我是一棵无人知道的小草
编者按：
2021年3月，经过一段时间的酝酿，心海团队心理辅导个案研讨小组活动正式拉开序幕。本次活动由钟志农老师亲自参与引领，小学、初中、高中18位心理老师共同参与。旨在通过个案研讨活动帮助研讨小组成员在对典型案例（或疑难案例）“个案概念化”的过程中，增进对来访者问题的理解和准确判断，从而找到个案的核心问题、辅导的目标和干预的方向；研讨活动以线上每周即时性研讨，线下定期集中的方式展开；针对小组成员正在进行的疑难案例，群策群力，攻坚克难，不断推进。帮助小组成员实现对一个短程个案（2个月左右）或一个长程个案（以一年为一段落）开展比较规范、相对专业、较为完整的辅导干预工作，得到一种“基本走上正轨”的自我成长。
心海个案辅导研讨栏目将不定期发布小组研讨的成果，展现小组成员针对个案概念化的思考。本次发布的个案是研讨的2号个案。主要聚焦于校园危机个案的处理流程，如何开展个案概念化，及案例报告的撰写。愿广大有志于提升个案辅导能力的同仁们与我们同行，积极留言参与讨论。
我是一棵无人知道的小草
——一例突发性校园危机干预案例
个案研讨手记（二）
背景信息：
一、基本资料
小曹，男，16岁，身材高瘦，成绩差。
爸爸海员，长年不在家，木讷老实不善言。妈妈超市营业员，脾气差，和家人关系均不好。后父母离异，小曹判给爸爸，后因各种原因，转由妈妈养育。母子关系差，冲突频繁。妈妈认为儿子像前夫一样没用，一无是处，经常斥骂、羞辱甚至打儿子。
二、危机事件概述
4月6日下午，班主任布置中考报名事宜。在下发报名表格等材料后，班主任考虑到小曹不会将信息告诉妈妈，妈妈亦不会看班级群通知，故特意叮嘱小曹两次。后来听到同桌反馈：小曹说自己不会参加中考，班主任就拿出手机联系家长。此时，小曹突然拿出美工刀划向自己的脖子，鲜血渐渐渗出，伤口看来挺深。班主任发现后，当即联系了学校领导、校医来到现场。在校医对小曹伤口进行包扎的同时，班主任联系了家长，但妈妈拒绝来学校接孩子，甚至挂了班主任电话。后来经人劝说，妈妈才同意前来学校。在班主任护送孩子去校门口的路上，小曹说自己看见老师给妈妈打电话，害怕回家挨骂，所以一时冲动才这么做的。
4月7日早上，政教主任和班主任及一名任课教师直接去该生家中进行了家访，反复做妈妈的工作，妈妈只答应可以先和心理老师谈谈，但不会去医院。
心理评估
辅导教师在会谈中，了解到了小曹的家庭情况及成长经历，这些信息琐碎、混乱、数量众多，使辅导教师常有被“带跑”之感。经过事后的反思和对信息的反复整理，辅导教师对小曹的问题做了如下评估：
初步认为小曹属于冲动性自伤行为，危机等级为三类[1]，系重大危机。
后来，在学校的努力下，小曹到心理专科医院就诊，医生诊断为中度抑郁，并建议妈妈陪同做家庭治疗。
个案分析
初次访谈中，心理教师发现，除“4.6事件”之外，小曹早就有过自杀想法，并考虑过自杀的具体途径，在逛贴吧时也会看他人讨论自杀话题，希望找到舒服的死法，自称“不怕死，但怕疼”。据同学反映，小曹在一个本子上写满了“不想活”之类的语句。家长称其在家也曾有过跳窗行为，被父母拉回；也曾在和妈妈冲突时无法自控。上述情况说明，小曹自伤或愤怒爆发，均是他人一言一行而引起的突发性、冲动性行为，没有经过周密思考，是愤怒的表达，属于青少年自伤行为中因情境性应激事件激发的愤怒情绪而引起的冲动性自伤。
精彩发言
春燕提供了一个很详细、很现实的纪实性案例。许多细节和对话给我们呈现了来访者的真实面貌。尽管叙述的连贯性不是很强，读起来确实让人费力，但却如实反映了来访者思维的浑沌、无序与混乱。作为一种个案概念化的案例练习，它恰恰可以训练我们如何将各种复杂的信息加以“去粗取精”、“去伪存真”、 “披沙拣金”，从中提炼出关键的、本质的东西。假如只有春燕在后面提炼出来的几条枝干性的信息，没有前面那些纪实性的记录，我们对个案的认识恐怕还是比较模糊的。这里顺便给春燕提一个建议，为了节省时间，你可以以来访者的叙述为主线，然后把辅导教师穿插其中的回应和提问用括号标识出来。这样就可以让读者一目了然地区分出来访者的话和辅导教师的话，同时保持阅读时的连贯与顺畅。我的个案记录都是这样做的。
小曹的行为看似突发、冲动，但却有其更深层的原因。
首先，小曹的家庭关系是病态的。妈妈脾气差，控制欲强。爸爸老实木讷，被妻子看不起，为回避她不愿回家，最后夫妻离异。妈妈不是为照顾小曹，而是因为想要抚养费才带着他生活。小曹从小生活在冷漠的家庭中，笼罩在强势妈妈的阴影下，受到其长期斥骂、侮辱甚至体罚。他出现行为异常及病态的早期人格特质，可以说和病态的家庭系统不无关系。
其次，小曹的家校关系也存在问题。主要是班主任与家长互动消极，彼此不信任，误判叠出。班主任认为妈妈有病、不负责，联系妈妈时基本是告状；妈妈的个人素质低，有人格偏差，加上爸爸角色缺位，导致家校沟通存在较大困难。
再次，小曹的师生关系亦有问题。像小曹这类孩子，无论是学业表现，还是行为习惯等，都可能是很多老师不太喜欢的“边缘化个体”。因此在处理小曹的一些具体问题时，老师们难免会流露出负面情绪和负向教育行为，长此以往，他越来越自卑、压抑和敌对，内心充满严重的无价值感。
又次，小曹的同伴关系在长期演变过程中也出现了巨大的问题。小曹害怕与人接触，除上学基本不外出，连买早点都不能独立完成；自述今后要找无需与陌生人接触的工作。小曹害怕别人看到自己“不正常”，目睹同学骑车摔倒受嘲笑后，便再不愿骑车上下学；也因害怕别人看到自己跑不快等而逃避体育中考。他由于不愿接触同学，自我封闭，成了同伴眼中的“另类”，很少有人愿接近他，他几乎没有朋友。而小曹也因此越来越敏感多疑，易激惹。平时看来很沉默，但一翻脸就脾气爆发，疯狂砸东西。
最后，小曹与自我的关系陷入了巨大的混乱。他经常漫无目的地晃荡；自觉逻辑混乱，别人听不懂自己在说什么；常常沉浸在自己的世界里，在幻想中报复别人，甚至想象杀人；因此他怀疑自己有暴力倾向。他感觉自己好像处于两种状态：既想讨好别人，又对别人充满愤怒与攻击欲望。因而他的状态常常是茕茕孑立、独来独往，自言自语与内心自我对话；自我概念分裂、混乱不堪、无法统整。
综上所述，小曹长期生活在家庭和班级的“边缘地带”，孤独如树林边上“一棵无人知晓的小草”。他身处关系混乱且脆弱的系统中，种种负面体验积压得愈久，就愈容易在某种应激情境或事件中突然爆发，成为难以预料的校园危机事件。
辅导方案
（一）方法和原理
本个案的处理思路来自“危机干预七步法”。“危机干预七步法”[4]是由美国的James和Gilliland提出，目前广泛被危机干预工作者采纳，应用于各种类型的危机处理，操作上分为以下七个步骤：建立连接、确定危机、提供支持、替代应对、制定计划、获得承诺和坚持随访。在这个过程中，还要始终注意“保证安全”。
（二）方案概述
小曹系校园危机个案，其危机多源于人际互动中的刺激，尤其是母子冲突。考虑到小曹临近毕业，在校仅剩两个月。因此按照“危机干预七步法”的基本框架，选择其中若干步骤对其展开应急性辅导干预。
（三）辅导目标
目标1：确定小曹的问题，保证其安全。
目标2：建立辅导关系，为其提供情绪支持，并协助其寻找其他支持资源。
目标3：引导小曹觉察情绪，学习合理表达情绪，控制冲动。
目标4：帮助小曹学习替代性社交技巧以应对一些偶发性的人际矛盾。
辅导过程
（一）评估风险，建立关系
小曹是非自愿来访。首次接触时小曹十分紧张拘谨，紧握着手，甚至椅子只坐半张，所有问题几乎都答以“其实也没啥”、“我记不太清”。辅导教师只好顺着他的话题聊。当他自己提及自伤事件时，师生进行了一段有关危机风险评估的对话——
师：想过万一出事怎么办吗？
曹：我不怕死，怕疼。划到一半感到痛赶紧停手了。
师：以前有过类似想法么？
曹：小学就有，比如直接跳楼、拿刀划什么的，都因怕疼没做。
师：有过几次？
曹：很多次，上学期刚想过。
师：在什么时间、什么地点、以什么方式去死，想过么？
曹：手段有想过，哪种死法比较舒服。没找到。怕疼，一直没有付诸行动。
师：4月6日之后还想过么？
曹：想了几次，觉得哪种死法都很痛。所以我想用其它办法来杀死自己。
师：有没有通过其它方式了解过此类信息？
曹：上网查过。
师：有没有写过这些东西？
曹：没有。
这让辅导教师原本绷紧的心弦稍许放松了一点，感觉对个案的危机评估等级可以做适当下调。
精彩发言
1.这是一个自杀危机个案，对于心理老师来讲，特别不容易。学生不怎么配合，家长也不怎么配合，而心理老师循循善诱，了解到很多有价值的信息。
2.第一次的咨询目标是什么？既然是自杀危机个案，重点应该放在危机的处理上。由于学生不愿多谈，后来聊了很多关于家庭的关系。这个时候应该如何引导？可能需要我们每一个心理老师来思考？是因为阻抗还是其他原因。按照危机干预6步法：定义问题，确保受危机干预者的安全，提供支持，探索、检查替代性方法，制定计划和承诺，可能还需要更多的支持
3.自杀危险性的评估。老师这一块做的还是非常专业的，几个问题问得也非常好。比如以前有过类似的想法和冲动么？出现过几次？什么时间地点什么方式有想过么？周五发生之后还有想过么？
首次辅导结束后，根据对小曹危机风险评估及班主任的反馈等信息，考虑到他母子冲突频繁，辅导教师安排了和妈妈的会谈，希望她能重视孩子的心理状况。但交流中发现妈妈对小曹充满了鄙视和否定，表示已没希望，甚至连他中考报名事宜都一无所知，自己很忙也不想管他。
在后来持续辅导中，由于辅导教师始终坚持对个案的接纳和共情，渐渐能感受到小曹出现了一些微妙的变化：从一开始觉得辅导没必要，到后来爽快答应下次会谈；从原先表情严肃、眼神闪避，到后来会笑甚至偶尔会开怀大笑；从之前每次表述后需要辅导教师追问，到后来他能主动提问并能表达内心顾虑。可见，在辅导关系的建立上，师生的交流是有效的。
（二）危机预警，确保安全
鉴于对小曹的危机风险评估，辅导教师向学校做了汇报，建议学校再次安排家校会谈，以确保小曹的安全。后因各种原因，小曹妈妈拒签安全责任书。但不久，一次突发事件让家校会谈有了重新突破的契机。5月14日清晨，小曹母子在家发生争执，妈妈打他，他控制不住情绪，拿刀乱砍乱砸。学校得知后，立即联系小曹家人并及时介入，经再次约谈，妈妈同意带孩子去医院就诊。
辅导教师关照班主任和任课教师这阶段要多关注小曹的心理状态和行为表现，多和家长沟通，注意动态跟进、及时反馈，确保小曹在校安全。与此同时，辅导教师在随后跟进的一次面谈中，择机让小曹签署了《不自我伤害契约书》。
（三）寻找资源，提供支持
如前所述，小曹所有的关系都是混乱和脆弱的，在预防危机和确保其安全的同时，如何在他脆弱的生存系统中寻找资源，以便为其提供基本的支持是非常必要的。
1.家庭资源
由于妈妈长期不愿给孩子做午饭，而小曹又不愿在校就餐，也不愿自己骑车上下学，母子冲突随时会爆发。好在小曹与堂姑妈住同小区，经协调后改由她每天接送小曹。而小曹亲姑姑则受委托代爸爸向学校提交放弃中考申请，打消了小曹中考前内心的纠结。后来两位姑妈还一起陪同小曹去心理专科医院就诊。
由于小曹奶奶和两位姑姑一起和妈妈沟通，劝其为了儿子要多忍耐克制，使得母子关系有了一定程度的缓和。
2.学校资源
由于个案两次发生危机，校领导和班主任进一步认识到小曹问题的严重性，在后续跟进中也加强了力度。同时，辅导教师通过稳定、持续的会谈，让小曹感受到老师对他的在意和支持。例如下面这一段辅导对话——
曹：我不考虑别人感受。
师：你每次说事都隐去当事人名字，是不是考虑到不给人带去麻烦？
曹：不。我在别人生活中是可有可无的存在。
师：听你这么说我很难过。别人是指？
曹：任何人…陌生人。
师：嗯？
曹：身边人，我的存在对他们来说就是可有可无的。我不管对他们什么态度，他们都不会受我影响。
师：这让人感到绝望，老师也觉得很心疼。
曹：（扭了一下身子）习惯了。
正如小曹说的，他习惯了别人对他不加关注的态度，如果其他人都和老师一样温和，自己反倒不习惯，但不习惯不代表不需要。小曹会谈中的反应及后续变化也说明他需要甚至渴求这种理解和关爱，并能从中得到莫大的支持。
3.医疗资源
辅导教师在小曹就诊后联系医生，医生建议妈妈能够同去医院，做家庭治疗。并肯定了学校及辅导教师做的前期工作，希望继续跟进。
精彩发言
关于个案怎么办？
1.个案首要的问题是危机预防。从3月5日的自伤事件来看，参不参加中考是危机的导火索。现在，这根导火索已经被剪断，但“炸药包”依然存在。所以，在临毕业前的最后两个月里，小心谨慎地避免新的“导火索”接入，将“炸药包”暂时搁置在“防爆桶”里，应是总的应对策略。边缘型人格缺陷也好，回避型人格缺陷也好，可能是危机事件（自伤行为）的重要内因，但不是当前干预的重点。因为人格问题是比较稳定的，处理的难度相当大，效率相当低。
2.从危机干预的六要素来说，当前最重要的是“提供支持”和引导个案“变通应对”。
“提供支持”首先是抓住个案家里母子关系出现缓和的良机，力争创设与妈妈会面沟通的氛围，正向关注这个家庭里尚存一息的积极资源（如夫妻都给孩子一个基本完整的家），对个案妈妈长期来为维护家庭结构的稳定和养育孩子付出的努力给予肯定与鼓励，对她的各种难处给予理解与共情，在处理母子关系上重在明确“不能做什么”的几条底线，不必提出过高的要求。
其次是与班主任沟通，这个可能比跟家长沟通的难度还要大，因为班主任也有自己的人格特质。那我们不必纠缠中考问题的细节，只需强调“导火索”虽已剪断，但“炸药包”还在。在最后两个月里希望班主任要多关注个案，方法也很简单：只要班主任每天能用亲切的目光和发自内心的微笑对待个案当事人，就能给个案封闭的心灵照进阳光。每周一次的谈话还要进行，但不要说教，只要关怀，问长问短，大事小事多多关心，就会有效果。要特别提醒班主任必须做到“真诚”。
至于引导个案“变通应对”，就是心理老师的主要责任了。除了一周一次的定期会面之外，从谈话中发现个案处理人际关系的细微情节，采用“角色扮演”、“空椅子技术”及行为矫正中的“逐步养成”等技术，传授社会技能技巧，帮助个案学习如何应对一些偶发性的人际矛盾或情境，以防止“炸药包”再被塞进“导火索”。
（四）持续跟进，替代变通
和小曹的会谈仍一周一次。随着辅导的推进，小曹开始主动和辅导教师交流一些话题，如当初为参不参加中考而与妈妈发生的争执，以及对升学、就业问题的考量等。
后来小曹决定参加体育中考，考前一天刚好是预先设置的辅导时间。虽然他故作淡定，但看得出来他很紧张：他知道体考必须参加，却内心又害怕参加，因为他平时不上体育课，又缺乏与老师同学的交流，对体考几乎一无所知，所以他问了许多细节。辅导教师除了做出解释之外，还引导他去寻求体育老师的帮助。他最后又表达了担心，怕妈妈因为自己表现不好责骂他。
Children's Day
初步干预结果
短短一个半月的7次辅导，辅导教师能够明显地感受到个案精神状态上的变化：在辅导中心情更放松、更主动，也愿谈论现实议题，虽然还未见他将改变带至现实中，但这可能也显示了稳定、接纳、共情的辅导关系使其有了安全感，愿意去探索自我。班主任也反馈个案近来似乎开朗了一些。个案则自述最近情绪平稳，当妈妈骂自己时，他会想办法去避免冲突，这至少表明个案有改变的意愿。
当然，个案问题的形成有一个漫长的历程，就目前的辅导进程来讲，上述干预是有效的。
辅导反思
（一）要把握辅导重点
在本案中，根据小曹典型行为表现看，他还可能带有边缘性人格缺陷[2][3]；从他人际互动情况评估，辅导教师也曾怀疑他有回避型人格缺陷[2][3]。这些人格缺陷可能是危机事件的重要内因，但这并非是当前干预的重点。因为人格问题较稳定，处理难度大，效率低。所以在个案反思中，发现对辅导目标的定位很重要，个案的首要辅导目标是危机预防，而不是去处理当事人表现出来的人格问题。
（二）要守住辅导边界
小曹母子在家因冲突引发的又一次危机虽为辅导提供了突破的契机，但在处理过程中也出现了一些边界不清的情况。事后反思才意识到：校园危机事件的处理并非某个人的事，而是需要学校与社会多部门联动，整个过程中学校应谨慎行事，不可越界直接处理家庭中的具体矛盾。

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