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第三篇 体格检查
皮肤检查包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。主要以视诊为主，有时配合触诊检查。
一、颜色 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。
1、苍白 全身--贫血、休克；肢端--雷诺病、血栓闭塞性脉管炎
2、发红 运动、饮酒；发热；阿托品、一氧化碳中毒；肾上腺皮质功能亢进、真性红细胞增多症
3、发绀
4、黄染 黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物。
5、色素沉着 妊娠斑、老年斑、肝病、肾上腺皮质功能减退
6、色素脱失 白癜、白斑、白化症。
一般检查 第二节 皮肤
皮肤检查包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。主要以视诊为主，有时配合触诊检查。
二、湿度 与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。
多汗--生理性（湿度大、高温）；病理性（风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢）；盗汗（结核病）；冷汗（休克）
三、皮肤弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
检查部位选择手背或上臂内侧肘上3～4cm处皮肤，检查者用拇指与示指将皮肤捏起，片刻后松手，皱褶迅速平复称皮肤弹性良好，弹性减弱时平复缓慢。
弹性差--老年人；慢性消耗性疾病（肿瘤、结核病）；重度脱水。
一般检查 第二节 皮肤
皮肤检查包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。
四、皮疹
1.斑疹 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
2.玫瑰疹 为一种鲜红色原形斑疹，直径2~3mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
3.丘疹 除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。
4.斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。
5.疱疹 为局限性高出皮面的腔性皮损，液体可以是血清，也可以是淋巴液，见于水痘、单纯疱疹、烫伤等。
6.荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。
五、脱屑 常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。
一般检查 第二节 皮肤
四、皮疹
一般检查 第二节 皮肤
皮疹 特 点 临床意义
斑疹 局部皮肤发红，不隆起 斑疹伤寒、丹毒、风湿热
玫瑰疹 鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，多出现于胸腹部 伤寒和副伤寒的特征性皮疹
丘疹 除局部皮肤颜色改变外，凸出于皮肤表面 麻疹、药物疹、湿疹
斑丘疹 在丘疹周围有发红的底盘 麻疹、风疹、药物疹、猩红热
荨麻疹 稍隆起的苍白色或粉红色、大小不等的局限性水肿、常伴瘙痒 药物或异种蛋白过敏(毛虫)
常见皮疹及特点
六、皮下出血
根据直径大小及伴随情况分为以下几种：
小于2mm称为瘀点 ,
3~5mm成为紫癜
大于5mm称为瘀斑 ；
片状出血伴有显著隆起称血肿 。
一般检查 第二节 皮肤
七、蜘蛛痣与肝掌
皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣 。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。与雌激素增高有关。
慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。
一般检查 第二节 皮肤
八、水肿 检查骨骼隆起部位，如前额、胫前及踝部等处。根据水肿的范围和程度，临床上分轻、中、重三度。
轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。
一般检查 第二节 皮肤
皮肤检查包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。
九、溃疡与瘢痕
溃疡 应注意皮肤黏膜出现的数目、部位、大小、形状、边缘、深度和表面分泌物的情况。常由炎症、局部血液循环障碍、外伤、恶性肿瘤等原因引起。
瘢痕 是外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为患过某些疾病的证据。
十、皮下结节 较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。
注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。
位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；
位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；
如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在蓝色或粉红色有压痛的小结节称为欧氏Osler小结，见于感染性心内膜炎；
位于外耳的耳廓、跖趾、指（趾）关节及掌指关节等部位，大小不一（直径为0.2~2.0cm）黄白色结节，为痛风特征性病变。痛风结节，又称痛风石。为血液尿酸浓度增高，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致。
一般检查 第二节 皮肤
十、皮下结节
一般检查 第二节 皮肤
皮肤检查包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。
十一、毛发
病理性毛发脱落常见于以下原因：
(1) 头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。
(2) 神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。
(3) 某些发热性疾病：如肠伤寒
(4) 某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。
(5)理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。
一般检查 第二节 皮肤
淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。
一、表浅淋巴结分布
耳前淋巴结：位于耳屏前方 。
耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。
枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中 间部位。
颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
颈后淋巴结：位于斜方肌前缘 。
锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处 。
一般检查 第三节 淋巴结
淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。
一、表浅淋巴结分布
腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群 ，分为五群。
滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3~4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，分为上、下两群。
腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。
一般检查 第三节 淋巴结
二、检查方法及顺序
1.检查顺序：耳前--耳后--枕部--颌下--颏下--颈前--颈后--锁骨上窝--腋窝--滑车上--腹股沟--腘窝。
腋窝淋巴结应按腋窝顶部、内侧壁、前壁、后壁、外侧壁的顺序进行。腹股沟先查上群、后查下群。
2.方法：检查淋巴结的方法是视诊和触诊。
视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
触诊是检查淋巴结的主要方法，检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查颈部淋巴结时，检查者站在被检者前面或背后，嘱其头稍低，或偏向检查侧，使皮肤或肌肉松驰，由浅及深进行滑动触诊。
检查锁骨上窝淋巴结时，被检者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
一般检查 第三节 淋巴结
二、检查方法及顺序
检查腋窝淋巴结时，被检者取坐位或仰卧位，检查者面对病人，手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查其右侧，触诊腋窝两侧及顶部。先检查左侧，检查者左手握住被被检者左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次触诊腋窝内、前、后壁，再翻掌向外，同时将被检者外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。
检查滑车上淋巴结时，检查左侧时，以左手托扶被检查者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，以右手的示、中、环指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中向滑车上进行纵行、横行触摸。检查右侧时，则以右手托扶被检查者右前臂，以左手触摸。
检查腹肌沟淋巴结，腹肌沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横行、纵行触摸左右两侧腹股沟的淋巴结。
一般检查 第三节 淋巴结
二、检查方法及顺序
3.检查内容：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，并注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
一般检查 第三节 淋巴结
三、淋巴结肿大病因及表现
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。如：急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎等。
2．淋巴结结核 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈合后形成疤痕。
3.单纯性淋巴结炎 为淋巴结本身的急性炎症。肿大的淋巴结有疼痛，呈中等硬度，有触痛，多发生与颈部淋巴结。
4.恶性肿瘤的淋巴结转移 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、与周围组织粘连而固定。
胃癌、食管癌—左锁骨上 Virchow淋巴结
胸部肿瘤如肺癌—右锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结
鼻咽癌—咽后淋巴结、颈深上淋巴结
乳腺癌—腋下、锁骨上
（二）全身淋巴结肿大 遍及全身表浅的淋巴结，大小不等。
1.感染性疾病 病毒感染、细菌感染、螺旋体感染、原虫与寄生虫感染。
2.非感染性疾病
（1）结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。
（2）血液系统疾病 如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
一般检查 第三节 淋巴结
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