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神经系统检查
掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位与定性诊断信息，是医学生临床教学中不可缺少的部分。在进行神经系统检查时，首先要确定患者对外界刺激的反应状态，即意识状态（见第一篇第四章第二十六节），本章中的许多检查均要在患者意识清晰状态下完成。完成神经系统检查常需具备的一定检查工具有：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管、电筒、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试用具等。
脑神经检查
脑神经(cranial nerves)共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。
一、嗅神经
嗅神经(olfactory nerve)系第1对脑神经。检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结果可判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
二、视神经
视神经(optic nerve)系第2对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查，详见本篇第三章第三节。
三、动眼、滑车、展神经
动眼神经(oculomotor nerve)、滑车神经(trochlear nerve)、展神经(abducens nerve)分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，方法详见本篇第三章第三节。
检查中，如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。
四、三叉神经
三叉神经(trigeminal nerve)系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。
1．面部感觉 嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。
2．角膜反射(cornealreflex) 嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传入障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。
3．运动功能 检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。
五、面神经
面神经(facial nerve)系第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2／3味觉功能。
1．运动功能 检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
2．味觉检查 嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质(食糖、食盐、醋或奎宁溶液)以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种味觉。面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
六、位听神经
位听神经(vestibulocochlear nerve)系第8对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉神经。
1．听力检查(详见本篇第三章第三节) 为测定耳蜗神经的功能。
2．前庭功能检查 询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。
七、舌咽、迷走神经
舌咽神经(glossopharyngeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)系第9、第10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。
1．运动 检查时注意患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软愕上抬是否一致。当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。
2．咽反射 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩。
3．感觉 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1／3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
八、副神经
副神经(spinal accessory nerve) 系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
九、舌下神经
舌下神经(hypoglossal nerve) 系第12对脑神经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。
运动功能检查
运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。
一、肌力
肌力(muscle strength) 是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
肌力的记录采用0～5级的六级分级法。
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
4级能作抗阻力动作，但不完全。
5级正常肌力。
临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
二、肌张力
肌张力(muscular tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。
1．肌张力增高 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态(spasticity)：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；②铅管样强直(1ead-pipe rigidity)：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
2．肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。
三、不自主运动
不自主运动(involuntary movements)是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。
1．震颤(tremor) 为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型：①静止性震颤(static tremor)：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹；②意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。
2．舞蹈样运动(choreic movement) 为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性病变。
3．手足徐动(athetosis) 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
四、共济运动
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动(coordination)。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调(ataxia)。
1．指鼻试验(finger-to-nose test) 嘱患者先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
2．跟—膝—胫试验(heel-knee-shin test) 嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。
3．其他 ①快速轮替动作(rapid alternating movements)：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调；②闭目难立征(Romberg’s test)：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。
感觉功能检查
检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差。因此检查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示作用。如果患者无神经系统疾病的临床症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行下列的感觉功能检查。
一、浅感觉检查
1．痛觉(pain sensation) 用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
2．触觉(touth sensation) 用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
3．温度觉 用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10℃)的玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
二、深感觉检查
1．运动觉 检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
2．位置觉 检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。
3．震动觉(vibration sense) 用震动着的音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍见于后索病损。
三、复合感觉检查
复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
1．皮肤定位觉(point localization) 检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
2．两点辨别觉(two-point discimination) 以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心不要造成疼痛)，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
3．实体觉(stereognosis) 嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。
4．体表图形觉(graphesthesia) 在患者的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。
神经反射检查
神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射包括生理反射和病理反射，根据刺激的部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。
一、浅反射
浅反射(superficial reflexes)系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。
1．角膜反射(corneal reflex) 见本章第一节。
2．腹壁反射(abdominal reflex) 检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸髓7～8节)、脐平(胸髓9～10节)及腹股沟上(胸髓1l～12节)的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤(图2-9-1)，分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
3．提睾反射(cremasteric reflex) 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射(图2-9-1)。
4．跖反射(plantar reflex) 患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向足母趾侧(图2-9-2)，正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓1～2节病损。
5．肛门反射(anal reflex) 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。
二、深反射
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要合作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
反射强度通常分为以下几级：
0：反射消失
1＋：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱
2＋：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
3＋：反射增强，可为正常或病理状况
4＋：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
1．肱二头肌反射(biceps tendon reflex) 患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲(图2-9-3)。反射中枢为颈髓5～6节。
2．肱三头肌反射(triceps tendon reflex) 患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展(图2-9-4)。反射中枢为颈髓6～7节。
3．桡骨膜反射(brachioradialis tendon reflex) 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作(图2-9-5)。反射中枢在颈髓5～6节。
4．膝反射(patellar tendon reflex) 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展(图2-9-6)。反射中枢在腰髓2～4节。
5．跟腱反射(achilles tendon reflex) 又称踝反射(ankle reflex)。患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲(图2-9-7)。反射中枢为骶髓1～2节。
6．阵挛(clonus) 在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：
(1)踝阵挛(ankle clonus)：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作(图2-9-8)，系腱反射极度亢进。
(2)髌阵挛(patellar clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动(图2-9-9)，意义同上。
三、病理反射
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
1．Babirlski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开(图2-9-10)。
2．Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征(图2-9-11)。
3．Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征(图2-9-12)。
以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
4. Hoffmann征通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节—胸髓1节。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性(图2-9-13)
四、脑膜刺激征
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
1．颈强直 患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
2．Kernig征 患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上(图2-9-14)。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
3．Brudzinski征 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前(图2-9-15)。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
自主神经功能检查
自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体内、外环境的平衡。临床常用检查方法有以下几种。
一、眼心反射
患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20～30s后计数脉率，正常可减少10～12次／分，超过12次／分提示副交感(迷走)神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
二、卧立位试验
平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～12次／分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神经兴奋性增强。
三、皮肤划痕试验
用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕(血管收缩)高出皮面，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
四、竖毛反射
竖毛肌由交感神经支配。将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
五、发汗试验
常用碘淀粉法，即以碘1．5g，蓖麻油10.0ml，与95％酒精100ml混合成淡碘酊涂布于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
六、Valsalva动作
患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15s。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1．4，如小于1．4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。

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