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(共31张PPT)
PCI术后患者的运动康复
目 录
随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低
黑人-BMS vs 黑人-DES
白人-BMS vs 白人-DES
黑人-BMS
白人-BMS
黑人-DES
白人-DES
死亡和心梗事件率
试验入组后天数
2015年发表，美国NHLBI大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年
PCI后患者1/3还存在心绞痛症状
COURAGE研究
PCI+最佳药物治疗
仅最佳药物治疗
34%
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
CVD disease mortality trends for males and females (United States: 1979-2006). Source: NCHS and NHLBI.
心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%
残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战
血运重建后运动耐量普遍下降40%
(中国人群数据)
北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响
Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50
5 314 例老年人（65-92岁）, 随访20年（1986-2008）
运动耐量是死亡率强预测因子
每升高1MET,死亡风险下降12%
运动耐量下降对患者生活的影响
更广泛、更深远
18%的患者
步行100米受限
28%的患者
爬一层楼受限
38%的患者
步行1千米受限
39个国家，15486位稳定性冠心病患者。通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等
Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3286–3293
41%的患者
活动时感觉肌肉无力
61%的患者
活动时有疲劳感
PCI后患者管理，被忽视的IA类PCI指南推荐: 运动康复
心脏康复：推荐
I类
1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者
对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因
Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16
韩慧缘. 中国药物与临床. 2011;11(3):311-312
运动？
万一心绞痛
怎么办？
万一心梗了呢？
万一支架掉了呢？
近60%PCI术后患者严重缺乏运动1
约84%PCI术后患者伴焦虑症状，67%伴抑郁症状2
心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环
运动耐量降低
运动减少
心绞痛
症状加重
目 录
本研究统计了美国一个郡的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008.
Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352
PCI术后运动康复已经越来越成为趋势
Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352
PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者
45 % 总死亡率
31 % 心血管病死亡率
27 % 死亡或心肌梗死
Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心脏康复
Non-CR
CR
Non-CR
CR
Non-CR
CR
运动训练显著改善心绞痛症状
因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)
时间(月)
28.8%
17.6%
39%
P<0.0001
Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86
前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响
运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量
Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8
N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异
运动耐量(METs)
运动康复训练期数
不合并糖尿病患者(N=942)
合并糖尿病患者(N=370)
支架管腔丢失
PCI术后9个月运动康复改善支架管腔丢失
本研究为随机对照临床试验, 78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组。
运动康复的获益机制
运动搭桥--代偿性侧支循环建立
心脏支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在20到350μm之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死
长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成
运动康复改善内皮功能
血小板抑制作用
剪切应力
氧气+L-精氨酸
单核细胞粘附的抑制作用
一氧化氮+L-瓜氨酸
鸟苷酸环化酶
GTP---cGMP
病例报道：支架植入后内皮功能障碍
Maekawa Circulation 2006;113:e850-1
A：LAD植入3个药物支架6个月后，血管造影显示：血管通畅
B：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞
C：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞
PCI术后高强度运动6月：
减轻炎症、改善内皮功能
CRP
FMD
Munk P, Am Heart J 2009;158: 734-41
目 录
什么时候开始心脏康复
一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。
收缩末期容积（ESV）
舒张末期容积（EDV）
运动强度
最大摄氧量的50%-80%
或低于无氧阈值
最大心率的60%-80%
或目标心率法（不受β受体阻滞剂影响）：
( Hrmax-静息心率)* 0.6~0.8 + 静息心率
自我感觉劳累程度
计分 自觉用力程度
6 非常非常轻松
7
8
9 很轻松
10
11 轻松
12
13 稍稍用力
14
15 用力
16
17 很用力
18
19 非常非常用力
20
Borg计分表
如何确定运动强度
I期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房
II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时
III期-终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行
PCI术后康复分期
时间窗：
依病情个体化，一旦脱离危险期即开始
稳定患者：术后24h内
不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行
I期康复
PCI术后患者康复程序
过去8h内没有新发或再发胸痛
无明显心力衰竭失代偿征兆
过去8h内没有新发心律失常或心电图改变
心肌损伤标志物水平没有进一步升高
运动指导适应证：
PCI术后患者康复程序
I期康复运动
步骤 METs 活动类型
第1天 1-2 被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便
第2天 2-3 床边坐位热身；床旁行走
第3天 2-3 床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）
第4天 3-4 站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴
时间窗：出院后1-6个月
运动训练内容：
每周3-5次心电血压监护下的中等强度运动
包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等
每次持续30~90min，共3个月左右
推荐运动康复次数为36次，不低于25次
II期康复
PCI术后患者康复程序
冠状动脉植入支架后进行运动康复
是安全的
3132 患者 , 5016 支架
(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-运动小时)
Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34
小结
PCI术后患者中，仍有多数运动耐量下降，有心绞痛症状，残余较高的心血管死亡危险
PCI术后，运动康复训练可能减少支架内再狭窄、促进内皮化、改善左心室重构、提高患者运动耐量、改善心绞痛症状、降低死亡率
PCI术后的运动康复训练开始越早、持续越久，获益越大
PCI术后进行运动康复训练是安全的
谢 谢！

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