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(共48张PPT)
创伤性关节挛缩的康复策略及关键技术
没有疼痛，没有进步
没有疼痛，有更大的进步
基础科学
康复策略
关键技术
案例分析
创伤性关节挛缩的基础科学
病因和分型
软组织的粘弹性理论及其应用
瘢痕形成病理分期
关节挛缩
由于关节内和关节外因素造成的关节持久的
僵硬
关节长期维持在一个位置，会造成关节周围软组织的废用性短缩而造成关节的僵硬
关节内外的粘连也会造成关节失去弹性
创伤性关节挛缩的常见原因
长时间跨关节的外固定
骨折合并脱位，术后石膏固定
由于疼痛或缺乏及时的康复指导，关节活动
减少
累计关节面的骨折，或严重的关节损伤
创伤合并周围神经的损伤
关节周围软组织的严重损伤，瘢痕形成
关节挛缩
内源性
外源性
混合性
关节内骨折
关节囊损伤
关节软骨
损伤
关节解剖
形态损伤
关节周围
韧带损伤
异位骨化
皮肤软组织
损伤
关节内骨折
长期固定
实验方法
实验组A：40只大鼠接受内固定手术，固定膝关节屈曲1350。
对照组B：20只大鼠只接受手术但不固定。
对照组C:20只大鼠对侧肢体只固定不做手术。
实验组8只大鼠和对照组4只组成一个时间队列，共观察5个时间队列（2、4、8、16、32周）
每个时间点取出内固定，在预设的3组力矩测量伸膝和屈膝的角度（实验组A，对照组手术侧B，对照组非手术侧C)
杀死大鼠，手术切除关节周围肌肉，再次测量关节度
对照组B切除肌肉的关节角度与实验组A的关节角度的差值——关节源性挛缩
非手术侧C切除肌肉的增加的关节角度与实验组A肌肉切除后增加的角度的差异——肌源性挛缩
实验结果
2周——32周
肌源性关节挛缩：61.5%——1.5%
关节源性挛缩：38.5%——98.5%
关节源性挛缩的病理基础
关节内结缔组织增生，与软骨发生粘连。
胶原纤维、基质间的交联增加，或胶原之间缺少滑液
适应性的关节囊挛缩
肌源性挛缩的病理基础
肌小节的丢失造成肌肉长度的适应性短缩
纤维组织间隙内的增生
肌筋膜结构的改变
制动16周以上的大鼠，切除肌肉获得的角度增加A组与C组没有差异，提示慢性挛缩的肌肉粘弹性会重新恢复正常
给我们的临床启示
处理早期非复杂性挛缩的策略：
处理关节源性因素＞40%＋肌源性因素
只做牵伸的效果是有限的
处理晚期挛缩的策略：
肌肉挛缩的比重越来越少（8周21%，16周14%）
仅仅处理关节因素就能获得显著的效果
同样适用于手术干预，只要切除关节囊而不需要涉及肌肉
创伤性关节挛缩的基础科学
病因和分型
软组织粘弹性理论及应用
瘢痕形成病理分期
粘弹性特性
纤维组织在外力牵拉下表现出粘弹性的特性
蠕变
应力松弛
应变率依赖性
蠕变
纤维组织在应力牵拉下延长后，如应力维持不变，组织还能缓慢延长
应力松弛
纤维组织被拉长后，保持该长度不使回缩，则内部张力逐渐下降
应变率依赖性
物质的应变特性与所加载负荷的速率相关
应力快速或突然加载，主要是导致组织的弹性形变
应力缓慢加载将更多引起组织的塑性形变
理想的治疗方法是能尽量多地引起组织的塑性形变
小负荷长时间的远期疗效要好于大负荷短时间
手法轻柔，缓慢
临床常用的牵拉措施
手法牵伸
恒力关节牵引
系列石膏
动态夹板
静态进展性牵伸
手法牵伸
静态牵伸：被动、主动牵伸
被动运动关节到达患者感到轻度到中度酸胀感的位置，治疗师维持30—120秒
机制：应力松弛
动态牵伸：主动牵伸
缓慢，有控制的主动活动肢体的来增加关节的活动范围。
机制：蠕变
弹性牵伸：被动、主动牵伸
恒力关节牵引
小负荷，长时间（至少20分钟）
沙袋，长时间，固定点
蠕变机制
动态夹板
小负荷，长时间
矫形器
蠕变机制
系列石膏
小负荷
石膏固定关节与极限位置2—7天
拆除后活动关节
重新固定于比先前活动度更大的位置
应力松弛
静态进展性牵伸
小负荷
静位置/动载荷
每5分钟更加关节活动度，每次维持30分钟
应力松弛
创伤性关节挛缩的基础科学
病因和分型
软组织粘弹性理论及应用
瘢痕形成病理分期
瘢痕形成病理分期
急性肿胀期（损伤/手术后2周）
炎症期（损伤/手术2—6周）
纤维化期（损伤/手术6—12周）
晚期（损伤/手术12—24周）
不同时期的瘢痕特性
急性肿胀期
肿胀
炎性渗出
炎症期
大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织
此时瘢痕组织具有很好的延展性
纤维化期
瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组
晚期
瘢痕纤维重组完成
关节挛缩的康复策略
重在预防，早期康复介入
基于瘢痕形成的术后分期康复
针对各个环节采取相应技术
关节挛缩康复技术线路图
急性肿胀期
控制肿胀、减轻炎症反应
镇痛
ROM训练
控制肿胀、减轻炎症反应
肿胀导致瘢痕挛缩的发生发展
有效的加压包扎减少肿胀，减少瘢痕形成
急性期的冷敷、加压包扎
抬高患肢
淋巴按摩、绷带、贴扎
急性肿胀期
控制肿胀、减轻炎症反应
镇痛
ROM训练
镇痛
提高患者治疗的依从性
药物
TENS
急性肿胀期
控制肿胀、减轻炎症反应
镇痛
ROM训练
ROM训练
手术医生根据骨折术后的坚强和牢固制定一个安全角度，进行活动度训练
强调规律的训练和主动关节活动度训练
炎症期（损伤/术后2—6周）
如果允许进行关节的被动活动
治疗的重点是自我被动牵伸，配合使用重量牵引，动静态矫形器使用
支具使用是最有效获得关节活动度的手段
决定最终结果的关键阶段
如肘关节：屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸展的恢复比较慢通常需要4-6月甚至更长的时间
当肿胀开始消退，在关节度训练之前或佩带支具前可以进行热敷
不可忽略力量的训练
鼓励患者多在ADL中使用
纤维化期（损伤/术后6-12周）
瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组
康复治疗的有效性
术后3月康复治疗的黄金期
支具的应用可以适当增加强度、时间，以获得塑性改变
力量训练：增加力量，巩固ROM
晚期
瘢痕纤维重组完成，治疗效果缓慢
支具
以关节松动、关节牵引为主
力量训练建议坚持半年
关节挛缩的关键技术
康复技术线路图
关节挛缩
关节内
关节外
粘连，附属运动
关节松动
粘连
挛缩
软组织松动
手法牵引
支具，矫形器
软组织损伤，固定
关节松动术
软组织松动术
手法牵引
外固定
支具，矫形器
康复一般程序
热敷
软组织放松
关节松动
关节牵引
冰敷
问题引出
正常关节屈伸运动的运动基础
患者关节发出挛缩的原因
你的治疗手段作用于那些环节
注意事项
了解完整的诊治过程，包括术前、术中、术后处理。
详尽的体检，评估软组织粘连的情况、关节活动度、关节内活动。
必要的实验室检查，明确关节面的形态，异位骨化，骨质疏松，骨折愈合，瘢痕
保守治疗不是万能的，必要是转诊

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