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(共70张PPT)
冠心病康复
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病
脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。
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病理生理
脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足
活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血
心肌梗死
心室末血容量 耗氧量
冠状血流
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冠心病临床分型——心绞痛
稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）
I级——重体力活动
II级——中等日常活动
III级——较轻体力活动
IV级——轻微体力活动
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冠心病临床分型——心绞痛
不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。
初发型心绞痛
心肌梗死后心绞痛
中间综合征
变异型心绞痛
卧位心绞痛
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冠心病临床分型——其他
心肌梗死
原发性心脏骤停
隐性冠心病
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冠心病康复定义
研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；
对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。
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康复问题
心血管功能障碍
呼吸功能障碍
全身运动耐力减退
代谢功能障碍
心理障碍
其他:不良生活习惯等
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康复目的
使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。
阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。
减少再次心肌梗死或猝死的危险。
缓解心绞痛
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冠心病康复对象
病情稳定的心肌梗死患者
冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者
劳力性心绞痛，心律失常患者
心脏移植术后
未发病人群的一级预防
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冠心病的康复分期
Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复
Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复
Ⅲ期：
慢性冠心病即陈旧性心肌梗死
稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）
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Ⅰ期康复
急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。
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Ⅰ期-康复治疗原理
主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。
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绝对卧床休息带来的不利影响
长期卧位下的心肌耗氧量增加：
回心血量增加使心脏前负荷增加
总血容量减少使心率增快
心脏射血阻力增加
血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。
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呼吸影响：
肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张
运动能力：
肌力 ，肌耐力 ，全身耐力
内分泌改变：
胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌
心理改变
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绝对卧床休息带来的不利影响
康复时机选择
生命体征稳定且没有并发症
无明显心绞痛
安静心率<110次/min
无心力衰竭
无严重心律失常和心源性休克
血压基本在正常范围
体温正常
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康复禁忌
不稳定性心绞痛
血液流动学不稳定
血压异常、严重心律失常或心力衰竭
严重并发症
体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等
出现新的心电图缺血改变
患者对康复治疗不合作
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康复治疗目标
防止绝对卧床的不利影响和并发症
能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。
日常活动：走200米，上下1~2层楼，无症状。
运动能力达到3~5METS。
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康复治疗内容
康复教育
心理治疗
控制危险因素
床上、床边和床下活动
个人生活活动、大小便处理及步行训练
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训练量的控制
训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适症状。
训练时应注意以下几点：
心率增加<10次/分，可进入下一步骤
10—20次/分，维持原级
>20次/分，退前一级
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作业治疗
改善日常活动能力
南京医科大学急性MI康复治疗方案
医学监测
康复教育
改善睡眠质量
调节醒觉状态
有效的呼吸调节和控制
调整休息和用力之间的平衡
培养自尊
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作业治疗
能量保存技术
自我反馈和监测
加强对身体外观变化的认识
监测心率与血压
监测皮肤温度
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Ⅱ期康复
介于急性与陈旧性心梗之间
自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。
5～6周
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康复目标
防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。
从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活
在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。
避免危险因素的负面影响。
获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。
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康复适应症
临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。
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康复措施
最初的适应：
回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。
确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。
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康复措施
进入正规康复训练
散步、医疗体操、园艺活动等
活动强度：40%~50%最大心率，RPE不超过13~15。
主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。
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作业治疗
逐渐改善日常活动能力
澳大利亚作业治疗方案（6阶段）
监测方法
重返就业岗位
采用能量保护技术
健康教育
动态追踪
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Ⅲ期康复
慢性冠心病康复
是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：
陈旧性心肌梗死
稳定性心绞痛
隐性冠心病
自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。
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康复目标
在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。
进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。
最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。
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康复机理
外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。
中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。
降低冠心病的易患因素。
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外周作用机理
长期的有氧训练
骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率
（1）肌细胞氧化酶的活性
（2）毛细血管的 数量和口径
（3）肌纤维机械效率提高
氧运输效率的提高
定量运动时，循环需求相对
神经适应性改变
交感神经兴奋性
血液儿茶酚胺含量
HR运动反应
SBP运动反应
心输出量
心脏作功量
心肌耗氧量
外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失
中心效应
指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。
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中心效应
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南京医科大学康复治疗学系
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缺血阈
南京医科大学康复治疗学系中心效应
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南京医科大学康复治疗学系
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缺血阈
外周效应
运动能力提高
心肌缺血阈不变
中心效应
运动能力提高
心肌缺血阈提高
南京医科大学康复治疗学系　　　　　　　　　　　　　　肥胖
　　　　　　　　　　　　　　高脂血症
　　　　　　　　　　　　　　高血糖
　　　　　　　　　　　　　　高血压
　　　　　　　　　　　　　　高凝状态
　　　　　　　　　　　　　　戒烟
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危险因素的控制
运动训练可以改善
适应证
病情稳定者
陈旧性心梗、
稳定型劳力性心绞痛、
冠状动脉分流术和腔内成形术后、
心脏移植术后
安装起博器以后
相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴
病情稳定的心功能减退
室壁瘤
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禁忌症
病情不稳定者
未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭
严重左心功能障碍
血液动力学不稳定的严重的心律失常
不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期
严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg)
急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿
全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者
确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄
血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症
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运动的安全性
运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度
冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万运动小时１例
心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)
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康复训练的基本原则
个体化原则
年龄、性别、爱好、生活习惯
疾病诊断和病情
康复治疗目的
循序渐进原则
持之以恒的原则
兴趣性原则
全面性原则
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运动处方
定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。
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运动方式的选择
原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。
目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。
大肌群运动
常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。
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运动强度的选择
运动处方的核心
运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。
选择原则：个体化、安全性
靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。
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运动强度的表达指标一
VO2max%：
心电运动实验中直接或间接计算。
50%~70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。
<70% VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。
>80%，则对老年人和患者危险性增加。
<50%，则达不到训练效果。
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最大吸氧量（ VO2max ）
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南京医科大学康复治疗学系
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最大吸氧量的平台
VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加 。
南京医科大学康复治疗学系运动强度的表达指标二
心率：
心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。
运动中允许达到的心率称为耙心率。
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耙心率计算方法
Jungman法：
耙心率=180（170）-年龄（岁）
缺点：未考虑原先心脏的功能状态
Karvonen法
耙心率=（最大心率-安静心率） ×（60%~80%）＋安静心率
两者均未考虑个体差异
心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。
缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。
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南京医科大学康复治疗学系
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南京医科大学康复治疗学系运动强度的表达指标三
代谢当量（METs）：
由VO2max计算
由心电运动实验直接检测
最大METs的60%~70%
优点：用于指导日常生活活动。
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心电运动实验测定METs
grade Speed(km/h) Slope(%) METs
1
2
3
4
5
6
7 2.7
4.0
5.5
6.8
8.0
8.9
9.7 10
12
14
16
18
20
22 5
7
10
13
16
19
22
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运动持续时间
运动训练时间
运动时间太短，达不到训练效果
运动时间太长，危险性增加
在一定范围内
运动总量=时间×运动强度
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运动持续时间与心脏合并症危险
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运动频率
1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周至少运动训练2~3次。
但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。
下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。
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预备活动部分
一个逐渐增加运动强度的过程
可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。
时间：10min
方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。
一般要求心率增加20次min
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训练运动部分
运动训练核心部分
训练方法：
持续训练法（continual training）
间断训练法（interval training）
循环训练法（circuit training）
循环-间断训练法（circuit-interval training）
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持续训练法（continual training）
方式：快走、健身跑、骑自行车等
强度宜偏小，在60%~75%VO2 max
完成运动后有劳累感
适用于健康人或经一定时间训练后的患者。
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间断训练法（interval training）
运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。
被动休息&主动休息
时间：运动：休息=1：1或1：1.5
强度：可适当提高（75%~80%VO2 max ），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15 min。
适用于心脏病患者
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循环训练法（circuit training）
一组不同运动方式组成
通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。
同时提高有氧能力和无氧能力。
内容丰富，易于患者接受。
强度同持续训练法。
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循环-间断训练法
循环和间断训练相结合
提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。
耙强度同间断法。
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放松运动部分（cool-down）
运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动
保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。
方法：体操、散步、自我按摩等
时间5~10min
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运动量
运动量=强度*时间*频率
总运动量：2928～8368kj/周，能达到训练效应。
热量=代谢当量（ METs ）χ3.5χkg/200
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运动处方举例
某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。
运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0.1mV，心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于10METS。
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运动处方举例
运动总量：取700～2000kcal/周换算用MET（代谢当量）计算
公式：热量=METSχ3.5χ体重（ Kg ）/200
取1000kcal/周
METS= 667/周
运动强度：靶强度为最大MET的40~85%
选择最大METS（10METS）50%
训练频率：3次/周
667/3=222METS/次
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训练的时间及安排：
强度训练30分钟：30 χ 5=150METS
准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟
放松活动：慢交际舞（2.9METS）12分钟
合计：220当量/次
注意事项：衣着、主观感觉
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运动处方举例
作业治疗
实际日常活动能力训练和自理
自我照料
洗脸
洗澡
头发护理
穿衣
家务料理
厨房工作为例
移动
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作业治疗
恢复正常的活动功能
恢复性功能活动
恢复驾车能力
度假和旅行
恢复娱乐和体育活动
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作业治疗
就业能力训练
心理和情绪调整
生活方式和个人习惯的调整
能量保存技术
患者及家属教育
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其他康复治疗方法
力量训练
应激处理
心理治疗
医疗体操
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不同肌群运动对RPP、MVO2的影响
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小结
冠心病康复分期
冠心病康复适应证和禁忌证
III期冠心病康复的机理
慢性冠心病康复运动处方的制定
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