资源简介

(共72张PPT)
慢性病照护
模块四
内分泌系统及代谢性
慢性疾病照护
糖尿病照护
任务一
血脂异常照护
任务二
骨质疏松症照护
任务三
任务目标
◆ 能够正确评估糖尿病、血脂异常患者的疾病状况，并制订合理的照护方案。
◆能够指导糖尿病患者自我测量血糖及注射胰岛素，并对照护对象进行健康指导，提高其疾病认知水平。
◆能够指导血脂异常患者坚持控制饮食和改善生活方式，告知其服用药物的 重要性及长期调脂治疗的意义。
◆能够为糖尿病、血脂异常患者制订健康管理计划，并采取合理的措施进行健康干预。
◆能够讲解骨质疏松的疾病知识，进行用药指导和健康指导，并掌握骨质疏 松的预防措施。
◆能够进行骨质疏松照护评估，并制订合理的照护方案。
◆能够对骨质疏松患者实施照护，指导其如何预防跌倒，并对其进行日常疾 病健康指导。
糖尿病照护
任务一
任务描述
王先生，26 岁，平时工作比较忙，爱吃甜食，两周前被诊断为 1 型糖尿病。 当糖尿病被诊断出来时，他因糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染而入院。他在医院 住了 1 周后回家，在家中进行血糖测量，并在餐前皮下注射胰岛素（注射方案为 8 IU-12 IU-6 IU）。由于一天多次出现焦虑、心悸、出汗等症状，王先生再次入院， 医生给他制订了新的胰岛素注射方案，强调胰岛素的注射必须用笔进行。
作为照护者，请正确评估王先生的疾病状况，制订详细的照护方案，并对王先 生实施照护以及进行日常管理。
任务分析
王先生平时工作比较忙，爱吃甜食，并且因糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染 而入院，照护者首先需要让王先生了解控制疾病的重要性以及血糖波动可能带来的 危害，向王先生宣教相关知识，引起其重视。王先生喜欢吃甜食，照护者要通过健 康指导让王先生了解甜食对血糖的影响，指导其正确限制甜食摄入，保持良好的生 活习惯。血糖监测非常重要，照护者需要指导王先生正确使用血糖仪，并坚持进行 血糖的自我监测，严格遵医嘱注射胰岛素，以实现疾病的自我管理。
一、正常体温及其生理变化
糖尿病是指由遗传因素和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，因胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、 水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长，可出现眼、肾、神经、心脏、血管等多系 统损害，重症或应激时还可发生酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性代谢紊乱。
1. 概念
一、正常体温及其生理变化
（1）1 型糖尿病（T1DM）
1 型糖尿病胰岛 B 细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。1 型糖尿病又分为免疫介 导性糖尿病和特发性糖尿病（无自身免疫证据）。
（2）2 型糖尿病（T2DM）
2 型糖尿病分为以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足和以胰岛素进行性 分泌不足为主伴胰岛素抵抗两类。
2. 分型
一、正常体温及其生理变化
（3）其他特殊类型糖尿病
其他特殊类型糖尿病病因学相对明确，如胰腺炎、库欣综合征、糖皮质激素、 巨细胞病毒感染等引起的一些高血糖状态。
（4）妊娠糖尿病（GDM）
妊娠糖尿病是指妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低，不包括孕前 已诊断为糖尿病的患者。
2. 分型
一、正常体温及其生理变化
（1）1 型糖尿病
1）遗传易感期：个体具有遗传易感性，临床无任何异常。T1DM 的遗传因素 涉及多个基因，其发病常依赖于多个易感基因的共同参与及环境因素的影响。
2）启动自身免疫反应：在遗传易感性的基础上，某些触发事件引起少量胰岛 B 细胞破坏并启动自身免疫反应，此过程呈持续性或间歇性，其间伴随胰岛 B 细胞的 再生。常见的触发因素包括病毒感染、化学毒物和饮食因素。
①病毒感染：病毒感染是启动胰岛 B 细胞自身免疫反应的最重要的环境因素 之一，它可以直接损伤胰岛 B 细胞而暴露其抗原成分，诱发自身免疫反应。已知与 T1DM 发病有关的病毒包括柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑、 心肌炎病毒等。
②化学毒物和饮食因素：化学毒物如四氧嘧啶、灭鼠剂等。有研究发现，过早接 触牛奶或谷类蛋白，T1DM 的发病概率也会增大，这可能与胃肠道中的微生物有关。
3. 病因
一、正常体温及其生理变化
（1）1 型糖尿病
3）出现免疫异常
①体液免疫：约 90% 新发病的 T1DM 患者血清中会出现一组针对胰岛 B 细胞 的抗体，如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 等。胰岛细胞自身抗体检测可预测 T1DM 的发病及确定高危人群，并可协助糖尿病 分型及指导治疗。
②细胞免疫。一般认为糖尿病发病经历三个阶段：a. 免疫系统被激活；b. 免疫 细胞释放各种细胞因子；c. 胰岛 B 细胞受到激活的 T 淋巴细胞影响，或在各种细胞 因子单独或协同作用下，导致胰岛炎，胰岛 B 细胞可坏死或凋亡。
3. 病因
一、正常体温及其生理变化
（1）1 型糖尿病
4）进行性胰岛 B 细胞功能丧失：随着病情的发展，通常先有胰岛素分泌第一 相降低。之后随着胰岛 B 细胞数量减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，但仍 能维持糖耐量正常。
5）临床糖尿病：随着病程进展，胰岛 B 细胞持续损伤达到一定程度（只残存 10% ～ 20% 的胰岛 B 细胞），胰岛素分泌不足，失去对刺激物的反应，出现糖耐 量降低或临床糖尿病表现明显，需依赖外源性胰岛素维持生命。
3. 病因
一、正常体温及其生理变化
（2）2 型糖尿病
2 型糖尿病的自然病程包括以下几个阶段。
1）胰岛素抵抗和胰岛 B 细胞功能缺陷：外周组织的胰岛素抵抗和胰岛 B 细 胞功能缺陷导致的不同程度的胰岛素缺乏是 2 型糖尿病发病的两个主要环节，并与 动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、腹型肥胖等有关，是代谢综合征 （MS）的重要表现之一。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉 和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低，是 T2DM 的特性，也是多数 T2DM 发病 的始发因素，发病机制至今尚未阐明。胰岛 B 细胞功能缺陷包括胰岛素分泌量的缺陷 和胰岛素分泌模式异常等，发病机制不明确，可能主要由基因决定。T2DM 患者早期 存在胰岛素抵抗，但胰岛 B 细胞可代偿性增加胰岛素分泌，因此血糖可维持正常。
3. 病因
一、正常体温及其生理变化
（2）2 型糖尿病
2 型糖尿病的自然病程包括以下几个阶段。
2）糖耐量降低和空腹血糖调节受损：当病情进一步发展，胰岛 B 细胞功能缺 陷加重，对胰岛素抵抗（IR）无法代偿时，则血糖不能恢复至正常水平，患者进展 为糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）。前者是葡萄糖不耐受导致血糖升 高的一种类型；后者是指空腹血糖浓度高于正常值，但低于糖尿病的诊断值。IGT 和 IFG 均代表正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，是糖尿病的危险因 素，也是发生心血管疾病的危险标志，但患者可通过生活方式干预使血糖得到控制。
3. 病因
一、正常体温及其生理变化
（2）2 型糖尿病
2 型糖尿病的自然病程包括以下几个阶段。
3）临床糖尿病：胰岛 B 细胞分泌胰岛素功能进行性下降，血糖增高达到糖尿 病诊断标准，可无任何症状或逐渐出现代谢紊乱或糖尿病症状。胰岛 A 细胞功能异 常和胰高血糖素样肽 -1（GLP-1）分泌缺陷可能在 2 型糖尿病发病中也起重要作 用。GLP-1 由肠道 L 细胞分泌，主要作用包括刺激胰岛 B 细胞合成和分泌胰岛素， 抑制胰高血糖素分泌，促进胰岛 B 细胞增殖和减少凋亡，延缓胃内容物排空，通过 中枢抑制食欲来减少进食量，显著降低体重和改善甘油三酯、血压，改善血管内皮 功能和保护心脏功能等。正常情况下，进餐后血糖升高刺激胰岛素第一时相分泌和 GLP-1 分泌，抑制胰岛 A 细胞分泌胰高血糖素，从而使肝糖输出减少，防止出现 餐后高血糖。2 型糖尿病患者由于胰岛 B 细胞数量明显减少，胰岛 A 细胞显著增加， 而胰岛 A 细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加。 同时，2 型糖尿病患者糖负荷后 GLP-1 分泌和作用明显减弱。
3. 病因
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（1）多尿、多饮、多食和体重减轻
由于血糖升高引起渗透性利尿，导致尿量增多；多尿导致失水，患者口渴而多 饮；由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、疲乏、体重 减轻；为补充糖分，维持机体活动，患者常易饥多食。故糖尿病的临床表现常被描 述为“三多一少”（多尿、多饮、多食和体重减轻），常见于 1 型糖尿病患者。
（2）皮肤瘙痒
由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，患者常有皮肤瘙痒。女 性患者可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。
（3）其他症状
除上述症状外，糖尿病患者还可出现四肢酸痛、麻木，腰痛，性欲减退、阳痿 不育、月经失调，便秘，视力模糊等症状。
1. 临床表现
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）
糖尿病酮症酸中毒是指由胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和 蛋白质严重代谢紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，脂肪酸在肝脏经 β 氧化产生大量乙 酰乙酸、β- 羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当血清酮体积聚超过肝外组织的氧 化能力时，出现血酮体升高，称为酮血症。尿酮体排出增多，称为酮尿。以上临床 上统称为酮症。而乙酰乙酸和 β- 羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱， 若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒；出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷， 为内科急症之一。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（2）感染
糖尿病患者代谢紊乱，导致机体各种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应能力 减弱，因而极易感染，且常症状较严重。同时，血糖过高和血糖控制不佳有利于致 病菌的繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性外阴部。糖尿病并发的感染常导 致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染，形成恶性循环。糖尿病患者感染 中泌尿系统感染最常见，如肾盂肾炎和膀胱炎，尤其多见于女性患者，常反复发作， 可转变为慢性肾盂肾炎，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。真菌性阴道炎 也常见于糖尿病女性患者。糖尿病患者还是肺炎球菌感染的高风险人群，合并肺结 核的发生率也显著增高。糖尿病患者中疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可导致败血 症或脓毒血症；足癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见；牙周炎的发生率也增加，易 导致牙齿松动。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（3）糖尿病大血管病变
糖尿病大血管病变是糖尿病最严重和突出的并发症，糖尿病患者的患病率比非糖 尿病患者高，发病年龄较小，病情进展快。糖尿病大血管病变主要表现为动脉粥样硬 化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、下肢动脉等，引起冠心病、缺血性脑血管病、 高血压、下肢血管病变等。糖尿病下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢 动脉的狭窄或闭塞，通常是下肢动脉粥样硬化病变，糖尿病患者较非糖尿病患者发病 危险性增加 2 倍。糖尿病大血管病变患者大多数无症状，足部动脉搏动明显减弱或消 失，后期部分患者可出现缺血性静息痛，仅有 10% ～ 20% 患者有间歇性跛行表现。 该病变除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，还对冠状动脉和脑血管疾病有提示价值。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（4）糖尿病肾病
糖尿病患者中有 40% ～ 60% 发生糖尿病肾病。糖尿病肾病是 1 型糖尿病的主 要死因，在 2 型糖尿病中的严重性仅次于心、脑、血管疾病，常见于糖尿病病史超 过 10 年者。
（5）糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，多见于糖尿病病史超 过 10 年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。糖尿病还可引起黄斑病、白内障、 青光眼、屈光改变、缺血性视神经病变等。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（6）糖尿病神经病变
糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分，其中以周围神经病变最常见。糖尿 病神经病变病因复杂，可能涉及大血管和微血管病变、免疫机制及生长因子不足等。 糖尿病周围神经病变最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，呈手套或袜套式 对称分布，下肢较上肢严重。患者常先出现肢端感觉异常（如麻木、烧灼感、针刺 感或踩棉花感），有时伴痛觉过敏；随后有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，夜间及寒冷季 节加重；后期感觉丧失，累及运动神经，可有手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失 调及神经性关节病。糖尿病自主神经病变也较常见，可累及心血管、消化、呼吸、 泌尿生殖等系统，临床表现为直立性低血压、晕厥、无痛性心肌梗死、心脏骤停或 猝死，吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻或便秘等胃肠功能 紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿、月经紊乱等，还可出现体温调节和出汗异常， 对低血糖不能正常感知等。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（7）糖尿病足（DF）
DF 是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃 疡和（或）深层组织破坏。DF 是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一， 重者可导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的 40 倍。DF 的 基本发病因素是神经病变、血管病变和感染，常见诱因有搔抓趾间或足部皮肤而致 皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。轻者主要临床表 现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、酸麻、疼痛等，重者可出现足部溃疡与坏疽。 临床通常采用 Wagner 分级法对 DF 的严重程度进行分级：0 级为有发生足溃 疡的危险因素，目前无溃疡；1 级为表面溃疡，临床上无感染；2 级为较深的溃疡， 常有软组织炎，无脓肿或骨的感染；3 级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4 级 为局限性坏疽；5 级为全足坏疽。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（8）低血糖症
1）诱因：①使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂；②未按时进食或进食过少； ③运动量增加；④酒精摄入，尤其是空腹饮酒；⑤胰岛素瘤等疾病；⑥胃肠外营养 治疗等。
2）临床表现：呈发作性，发作时间、频率随病因不同而异，与血糖水平以及血 糖下降速度有关。具体可分为两类，①交感神经兴奋：多有肌肉颤抖、心悸、出汗、 饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、心率加快、四肢冰冷等。老年 糖尿病患者由于常有自主神经功能紊乱而掩盖交感神经兴奋表现，导致症状不明显， 老年糖尿病患者应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。②中枢神经症状：初期为 精神不集中、思维和言语迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、 躁动、易怒、性格改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。有些患者屡发低血糖 后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。持续 6 h 以上的严重低血糖常导致永久性 脑损伤。
2.并发症
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（1）治疗目的
糖尿病治疗强调早期、长期、综合、全面达标及治疗方法个体化的原则。治疗 目标是通过纠正患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症的发生和降低慢 性并发症的风险，提高患者的生活质量，降低病死率。近年来，糖尿病的控制已经 从传统意义上的治疗转变为以患者为中心的团队式管理，团队主要成员包括医师、 糖尿病教育者、营养师、运动康复师、心理治疗师、患者及家属等，并建立定期随 访和评估系统。
（2）非药物治疗
非药物治疗目前已经成为治疗糖尿病的主要措施，特别是针对 2 型糖尿病。非 药物治疗主要包括糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、自我监测和心理疏导 5 个方 面，以及降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯 4 项措施。
3. 治疗
二、糖尿病的临床表现、并发症及治疗
（3）药物治疗
糖尿病的治疗，除少数患者为胰岛素依赖型而必须注射胰岛素外，大多数患者 只需在控制饮食的基础上口服一些降糖药即可使病情得到控制。现阶段，糖尿病需 要终生治疗，为保持良好疗效，必须合理使用降糖药。
1 型糖尿病患者必须用胰岛素长期替代治疗，由于胰岛素在胃中被破坏，故只 能注射，注射时应掌握正确的注射时间、注射方法和剂量及注射部位。口服降糖药品种较多，主要用于 2 型糖尿病。2 型糖尿病的肥胖患者首选双胍类药，伴高脂血 症者可选用达美康，肾功能不好者可选用糖适平（仅 5％从肾脏排泄），餐后高血糖 者可选用 α- 糖苷酶抑制剂。降糖药和治疗方案的选择应个体化。
3. 治疗
三、糖尿病的用药指导
（1）促胰岛素分泌剂
1）磺脲类药：作用于胰岛 B 细胞表面的受体，促进胰岛素释放。其降血糖作 用有赖于尚存在 30% 以上功能的胰岛 B 细胞。常用药物有格列本脲（优降糖）、格 列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖 适平）、格列美脲（亚莫利）等。治疗应从小剂量开始，根据血糖逐渐增加剂量。磺 脲类药作为单药治疗，主要用于新诊断的 2 型糖尿病通过饮食和运动控制血糖不理 想者，以及肥胖 2 型糖尿病应用双脲类药治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不 能耐受者。1 型糖尿病处于某些应激状态或有严重并发症、晚期的 2 型糖尿病、儿 童糖尿病、孕妇及哺乳期妇女等不宜选择此类药。不宜同时使用 2 种磺脲类药，也 不宜将其与其他胰岛素促泌剂合用。磺脲类药最主要的不良反应是低血糖，常发生 于老年患者、肝肾功能不全或营养不良者，作用时间长的药物（如格列本脲和格列 美脲）较易发生，且持续时间长、停药后可反复发生，还可导致体重增加、皮疹、 胃肠道反应，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸等。
1. 口服降糖药
三、糖尿病的用药指导
（1）促胰岛素分泌剂
2）非磺脲类药：主要是格列奈类药，常用药物有瑞格列奈（诺和龙）和那格 列奈。其作用机制是直接刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素第一时相分泌， 降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。非磺脲类药较适合于 2 型糖尿病早期 餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。其禁忌证同磺脲类药，可单独使 用或与其他降糖药联合应用（胰岛素促泌剂除外）。常见的不良反应是低血糖和体重 增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药轻，可在肾功能不全的患者中使用。
3）二肽基肽酶 -4 抑制剂：常用药物有西格列汀、沙格列汀、维格列汀和阿 格列汀。禁用于 1 型糖尿病或 DKA 患者以及对药物任一成分过敏者，孕妇、儿童和有胰腺炎病史的患者慎用。在肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明 书减量。常见的不良反应为可能出现头痛、肝酶升高、上呼吸道感染等，多可耐受， 长期安全性未知。
1. 口服降糖药
三、糖尿病的用药指导
（2）增加胰岛素敏感性药物
1）双胍类药：此类药通过减少肝脏葡萄糖的输出，延缓葡萄糖从胃肠道吸收 入血，改善外周胰岛素抵抗和加速无氧酵解而降低血糖，是 2 型糖尿病患者控制高 血糖的一线药物和药物联合中的基本用药，并可能有助于延缓或改善糖尿病心血管 并发症。双胍类药单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂合用时可 增加低血糖发生的风险。常用药物有二甲双胍和格华止，通常每天剂量为 500 ～ 2 500 mg，分 2 ～ 3 次口服。常见的不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏 食、腹泻等。禁用于肝、肾功能不全，严重感染，缺氧，高热，外伤或接受大手术 的患者；1 型糖尿病也不宜单独使用；80 岁以上患者慎用；酗酒者、有慢性胃肠疾 病和营养不良的患者不宜使用。准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，使用造影剂 前后应暂停服用至少 48 h。
1. 口服降糖药
三、糖尿病的用药指导
（2）增加胰岛素敏感性药物
2）噻唑烷二酮类药：主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素 抵抗。噻唑烷二酮类药可单独使用或与其他降糖药合用治疗 2 型糖尿病，尤其是肥 胖、胰岛素抵抗明显者，目前临床不作为 2 型糖尿病的一线用药。禁用于有心力衰 竭、肝病、严重骨质疏松和骨折病史患者，1 型糖尿病患者、孕妇和儿童慎用。常 见药物有罗格列酮（文迪雅）和毗格列酮两种。主要不良反应为水肿、体重增加等。
1. 口服降糖药
三、糖尿病的用药指导
（3）α- 糖苷酶抑制剂
食物中淀粉和蔗糖的吸收需要小肠黏膜上皮细胞表面的 α- 糖苷酶。α- 糖苷 酶抑制剂通过抑制这类酶，从而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。α- 糖 苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，可作为 2 型糖尿病的一线药物，尤其适用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明显升高者； 可单独使用或与磺脲类药、双胍类药合用。1 型糖尿病患者若使用的胰岛素剂量较 大而餐后血糖控制不佳，也可联合使用，肝肾功能不全者慎用，不宜用于胃肠功能 紊乱者、孕妇和儿童。服用时从小剂量开始，逐渐加量，这样可减少胃肠道不良反 应。单独服用不发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险。常用药物有阿卡 波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣）。阿卡波糖每次 25 ～ 50 mg，3 次 / 天；伏 格列波糖每次 0.2 mg，3 次 / 天。服用后常有腹胀、排气增多等症状。
1. 口服降糖药
三、糖尿病的用药指导
（1）适应证
1）1 型糖尿病。
2）各种严重的糖尿病伴急、慢性并发症或处于应激状态，如急性感染、创伤、 手术前后、妊娠和分娩。
3）2 型糖尿病经饮食、运动、口服降糖药治疗后血糖控制不满意者，胰岛 B 细 胞功能明显减退者，新诊断并伴有明显高血糖者，无明显诱因出现体重显著下降者。
4）新发病且与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
（2）制剂类型
胰岛素制剂一般为皮下或静脉注射。胰岛素制剂根据来源不同可分为动物胰 岛素（猪、牛）、人胰岛素和胰岛素类似物 3 种。人胰岛素（如低精蛋白锌人胰 岛素）比动物胰岛素（如普通猪胰岛素）能更少引起免疫反应。胰岛素类似物（如 门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素）比人胰岛素更符合生理胰岛素分泌及作 用模式。
胰岛素制剂按作用快慢和维持时间长短，可分为超短效（速效）胰岛素类似物、 常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素 5 类。几类胰岛素 制剂的类型及作用时间见表 4-1-1。速效胰岛素类似物和短效胰岛素主要控制餐 后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐后高血糖，以第二餐为主；长效胰岛素主要提 供基础水平胰岛素；预混胰岛素为速效或短效与中效胰岛素的混合制剂。
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
（3）使用原则和方法
1）使用原则：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量取决于血糖 水平、胰岛 B 细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等。一般从小 剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
（3）使用原则和方法
2）使用方法。①基础胰岛素治疗：继续原有口服降糖药治疗，不必停用胰 岛素促泌剂，联合中效或长效胰岛素睡前注射。②强化治疗：对于糖化血红蛋白 （HbALC）＞ 9.0% 或空腹血糖＞ 11.1 mmol/L 的新诊断 2 型糖尿病患者，提倡早 期使用胰岛素强化治疗，在短时间内把血糖控制在正常范围，这样可以改善高糖毒 性，保护胰岛 B 细胞功能，但应注意低血糖反应。但 2 岁以下幼儿、老年患者、已 有晚期严重并发症者不宜采用强化治疗。常用的强化治疗方案有 3 种：a. 每天多次 注射胰岛素，基础 + 餐时胰岛素 1 ～ 3 次 / 天；b. 预混胰岛素，预混胰岛素 2 次 / 天， 预混胰岛素类似物 2 ～ 3 次 / 天，一般为早餐和晚餐前各注射 1 次，应停用胰岛素 促泌剂；c. 持续皮下胰岛素输注，也称胰岛素泵，是一种更完善的强化胰岛素治疗 方式，以基础量和餐前追加量的形式模拟生理胰岛素的分泌，保持体内胰岛素维持 在一个基本水平，保证患者正常的生理需要，主要适用于 1 型糖尿病、计划受孕和 已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病患者等。胰岛素泵治疗较其他强化治疗方案发生低血糖的风险减少，泵中 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
（4）注意事项
1）部分 1 型糖尿病患者在胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰 岛素剂量可减少或完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，通常持续数周或数月，此期应 密切关注血糖。
2）当从动物胰岛素改为人胰岛素或胰岛素类似物时，发生低血糖的危险性会增 加，应密切观察。
3）胰岛素制剂类型、注射技术和部位、患者反应差异性、胰岛素抗体形成等 均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和维持时间。
2. 胰岛素治疗
三、糖尿病的用药指导
（4）注意事项
4）采用强化治疗方案后，可能出现早晨空腹血糖高，其原因可能是“黎明现 象”或“Somogyi 反应”。“黎明现象”是指夜间血糖控制良好，仅黎明短时间内出 现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素增多所致，出现“黎 明现象”的患者应增加睡前胰岛素的用量。“Somogyi 反应”是指夜间低血糖未发现， 导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，进而出现反跳性高血糖。出现“Somogyi 反应” 的患者应减少睡前胰岛素的用量或改变剂型，睡前适量加餐。夜间多次（0 时、3 时、 6 时）血糖测定有助于鉴别晨起高血糖的原因。
5）采用强化治疗时低血糖发生率增加，应注意避免诱因，及早识别和处理。
2. 胰岛素治疗
四、糖尿病的健康指导
（1）向照护对象及家属宣传糖尿病的相关知识和危害性，包括糖尿病患者的血 糖控制范围、危险因素、同时存在的临床疾患情况及危害，了解控制血糖及终生治 疗的必要性。
（2）教会照护对象及家属正确测量血糖及注射胰岛素，告知其每天定时监测血 糖，测量数据可作为调整药量和选择用药的依据。
（3）指导照护对象调整心态，学会自我心理调节，正视疾病。家属应给予照护 对象充分的理解和宽容。
（4）向照护对象解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉付诸 实践，并长期坚持。
1. 疾病知识宣传
四、糖尿病的健康指导
（1）饮食指导
1）制定总热量：首先根据照护对象的性别、年龄、理想体重［理想体重（kg）= 身高（cm）-105］、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。成年人休息状态下每天每公斤理想体重给予热量 25 ～ 30 kcal，轻体力劳动 30 ～ 35 kcal，中度体力 劳动 35 ～ 40 kcal，重体力劳动 40 kcal 以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消 瘦者、伴有消耗性疾病者每天每公斤体重酌情增加 5 kcal，肥胖者酌情减少 5 kcal， 使体重逐渐变为理想体重的±5%。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
2）食物的组成和主食的分配
①食物的组成：总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳 食。其中：a. 碳水化合物占饮食总热量的 50% ～ 60% ；b. 脂肪不超过 30%，且饱 和脂肪酸不超过 7%；c. 肾功能正常的糖尿病患者饮食中的蛋白质占 10% ～ 15%， 其中优质蛋白要超过 50%。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量应限制在每天每公斤 理想体重 0.8 g，但从肾小球滤过率下降起，推荐蛋白质摄入量为每天每公斤体重 0.6 g。提倡低血糖指数食物。胆固醇摄入量应在每天 300 mg 以下。多食富含膳食 纤维的食物，每天饮食中膳食纤维含量以 14 g/1 000 kcal 为宜。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
2）食物的组成和主食的分配
②主食的分配：进食应定时定量，根据照护对象的生活习惯、病情和药物治疗 安排。对于病情稳定的糖尿病患者，主食可按每天 3 餐 1/5、2/5、2/5 或各 1/3 分配； 对于注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的患者，可每天进食 5 ～ 6 餐，从 3 次 正餐中匀出 25 ～ 50 g 主食作为加餐用。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
3）其他注意事项
①超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、 鱼子等高胆固醇食物。
②戒烟限酒，女性每天的酒精摄入量不超过 15 g，男性不超过 25 g，每周饮 酒不超过 2 次。
③每天食盐摄入量小于 6 g。
④严格限制各种甜食，包括各种食用糖、糖果、甜点、饼干及各种含糖饮料等。 可使用非营养性甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。对于血糖控制接近正常范 围者，可在两餐间或睡前加食水果，如苹果、橙子、梨等。
⑤可根据营养评估结果适量补充维生素和微量营养素。
⑥每周定期测量体重 1 次，如果体重增加超过 2 kg，进一步减少饮食总热量； 消瘦患者如果体重有所恢复，也应适当调整饮食方案，避免体重继续增加。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
（2）运动指导
1）运动方式：糖尿病患者的运动以有氧运动为主，如快走、骑自行车、做广播操、练太极拳、打乒乓球等。最佳运动时间是餐后 1 h（以进食开始计时）。如果 无禁忌证，每周最好进行 2 次抗阻运动。若有心、脑、血管疾病或严重微血管病变， 应按具体情况选择运动方式。
2）运动量：糖尿病患者合适的运动强度为活动时心率达到个体 60% 的最大耗 氧量（心率 =170 －年龄）。活动时间为每周至少 150 min，每次 30 ～ 40 min，包 括运动前准备活动和运动结束整理时间，可根据具体情况逐渐延长。肥胖患者可适 当增加活动次数。用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时活动。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
（2）运动指导
3）注意事项
①运动前评估糖尿病的控制情况，根据照护对象具体情况决定运动方式、时间 以及运动量。
②运动中注意补充水分。
③在运动过程中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等，应立即停止运动，并及时 处理。
④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。
⑤运动前后要加强血糖监测。当空腹血糖大于 16.7 mmol/L，应减少活动，增 加休息。空腹时不宜运动，防止发生低血糖。
2. 生活方式指导
四、糖尿病的健康指导
（1）磺脲类药
应早餐前半小时服用磺脲类药，并严密观察药物引起的低血糖反应。此外，还 应注意水杨酸类药、磺胺类药、保泰松、利血平、β 受体阻滞剂等可增强磺脲类药 的降血糖作用，而噻嗪类利尿药、糖皮质激素等可降低磺脲类药的降血糖作用。
（2）双胍类药
餐中或餐后服用双胍类药或从小剂量开始服用双胍类药，可减轻胃肠道不良 反应。
3. 口服用药的照护
四、糖尿病的健康指导
（3）α- 糖苷酶抑制剂
α- 糖苷酶抑制剂应与第一口淀粉类食物同时嚼服。α- 糖苷酶抑制剂如果与 胰岛素促泌剂或胰岛素合用可能出现低血糖，处理时应直接给予葡萄糖口服或静脉 注射，进食淀粉类食物或蔗糖无效。
（4）噻唑烷二酮类药
服用噻唑烷二酮类药时，应密切观察有无水肿、体重增加、缺血性心血管疾病 及骨折的风险等，一旦出现应立即停药。
3. 口服用药的照护
四、糖尿病的健康指导
（1）胰岛素的注射途径
胰岛素的注射途径包括静脉注射和皮下注射两种。注射工具有胰岛素专用注射 器、胰岛素笔和胰岛素泵 3 种。胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技 术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。
4. 使用胰岛素的照护
四、糖尿病的健康指导
（2）使用胰岛素的注意事项
1）准确用药：熟悉各种胰岛素的名称、剂型及作用特点，准确执行医嘱，按 时注射。对于每毫升 40 U 和 100 U 两种规格的胰岛素，使用时应注意注射器与胰 岛素浓度的匹配。使用胰岛素笔时要注意笔与笔芯相互匹配，每次注射前确认笔内 是否有足够剂量、药液是否变质等。
2）胰岛素的保存：未开封的胰岛素放于冰箱 2 ～ 8 ℃冷藏保存，正在使用的 胰岛素在常温下（不超过 25 ～ 30 ℃）可使用 28 ～ 30 天，无须放入冰箱，但应 避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等，否则可因蛋白质凝固变性而失效。
4. 使用胰岛素的照护
四、糖尿病的健康指导
（2）使用胰岛素的注意事项
3）注射部位的选择与轮换：胰岛素采用皮下注射时，宜选择皮肤疏松部位，如 上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等。腹部吸收胰岛素最快，其次分别为上臂、 大腿和臀部。如果参加体育锻炼，不要选择在大腿、上臂等活动的部位注射胰岛素。 注射部位要经常轮换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生、局部 硬结。尽量每天同一时间在同一部位注射，并进行腹部、上臂、大腿外侧和臀部的 “大轮换”，如餐时注射在腹部、晚上注射在上臂等。在同一部位注射时，也需要进 行“小轮换”，即每次注射点相距 1 cm 以上，且选择无硬结的部位。如果注射部位 产生硬结，可热敷，但要避免烫伤。
4. 使用胰岛素的照护
四、糖尿病的健康指导
（2）使用胰岛素的注意事项
4）监测血糖：注射胰岛素的患者一般常规监测血糖 2 ～ 4 次 / 天，如果发现 血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。
5）防止感染：注射胰岛素时应严格无菌操作，针头一次性使用。使用胰岛素 泵时应定期更换导管和注射部位，以避免感染及针头堵塞。
4. 使用胰岛素的照护
四、糖尿病的健康指导
人的心理状态和情绪与血糖水平密切相关。紧张的生活和工作节奏，长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活无规律，容易引发糖尿病。因此，保持平和稳定的心理 和情绪状态，适当缓解紧张情绪，及时排除负性情绪的影响，对于预防糖尿病的发 生和发展具有非常重要的意义。对疾病早期精神紧张的照护对象，照护者可鼓励其 多参加户外活动，以转移其对疾病的高度关注；对拒绝治疗者，照护者可通过真诚 交流了解其顾虑，逐步引导其正确认识疾病；对自暴自弃者，照护者应多提供积极 的信息使其看到希望，增强其战胜疾病的信心。
5. 心理照护
四、糖尿病的健康指导
监控血糖、血脂、血压、体重，将血糖、血脂、血压、体重控制在理想范围内 能显著减少糖尿病大血管病变和微血管病变发生的风险。照护者应指导照护对象每 3 ～ 6 个月复查 HbALC，血脂异常者每 1 ～ 2 个月监测 1 次，如无异常每 6 ～ 12 个月监测 1 次；体重每 1 ～ 3 个月测 1 次；每年全面体检 1 ～ 2 次，以尽早防治慢 性并发症。
6. 病情自我监测指导
五、糖尿病的预防措施
1. 保持适当的运动
适当的运动对降低血糖、血脂，有效控制体重，预防糖尿病合并症有较好的作 用，应长期坚持锻炼。运动方式应采取有氧运动，不要做短时间需要爆发力的运动， 如赛跑、举重等。
2. 学会精神调整
心境要放宽，要以乐观、积极的态度对待生活，平时多参加社交活动，这样有 助于改善心情，同时有助于降低糖尿病的发生概率。
3. 调整体重
肥胖容易导致糖尿病发生，肥胖与动脉粥样硬化的发生、进展有密切关系，肥 胖型糖尿病对胰岛素不敏感。
4. 其他
可参加一些糖尿病专题讲座，了解糖尿病的基本常识及应对措施，纠正错误认 识及不良行为，做好各种预防措施。
（1）病程
了解照护对象确诊为糖尿病的时间、血糖水平、伴随症状及程度，是否接受过 降血糖治疗及其疗效与不良反应，是否遵医嘱治疗。
（2）目前状况
评估照护对象目前的血糖水平，有无伴随症状及程度，有无外伤及感染，有无 并发症；评估照护对象发生潜在并发症的风险程度。
（3）相关病史
询问照护对象患病的相关因素，如有无糖尿病家族史、病毒感染史等。对糖尿 病原有症状加重，伴有食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁者，应警惕酮症 酸中毒的发生，注意询问有无相关诱发因素。
（4）生活方式
评估照护对象的生活方式、饮食习惯、食量、体重、身高等。
1. 现病史
一、照护评估
任务实施
（1）一般状况
生命体征、精神和神志状态。
（2）营养状况
有无消瘦或肥胖。
（3）皮肤和黏膜
有无皮肤湿度和温度的改变；有无足背动脉搏动减弱、足底胼胝形成；有无下 肢痛觉、触觉、温觉异常；有无局部皮肤发绀、缺血性溃疡、坏疽，或其他感染灶 的表现；有无不易愈合的伤口，以及颜面、下肢的水肿等。
（4）眼部 有无白内障、视力减退、失明等。
（5）神经和肌肉系统 有无肌张力及肌力减弱、腱反射异常、间歇性跛行等。
2. 身体评估
一、照护评估
检查血糖是否正常或维持在较好的水平；有无 HbALC 异常，甘油三酯、胆固 醇升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，血肌酊、尿素氮升高，以及出现蛋 白尿等；血钾、钠、氯、钙是否正常。
3. 辅助检查
一、照护评估
1. 指导照护对象自己测量血糖，并告知其监测血糖的重要性。
2. 告知照护对象限制甜食的摄入。
3. 指导照护对象遵医嘱注射胰岛素。
4. 制作健康教育海报，做好饮食、运动等健康宣教。
二、制订照护方案
1. 进入房间
轻敲房门，经照护对象允许后进入房间。
2. 沟通交流
照护者要帮助照护对象树立信心，如照护者可以说：“我来为您测血糖，您学 会以后可以进行自我监测。”“王先生，您操作的步骤非常正确，学得真快，您太 棒了！”
三、实施照护
3. 讲解测量血糖、注射胰岛素的要领及监测血糖的意义
照护者讲解测量血糖的操作要领：测试前选择需要测量的手指，消毒，打开血 糖仪，安装试纸条，选择手指侧面穿刺。擦去第一滴血，确保第二滴血充满试纸， 注意血糖仪上的读数。
照护者讲解注射胰岛素的操作要领：选择注射点，做皮肤消毒，准备好胰岛素 笔，旋转 2 个单位进行排气，根据血糖值选择胰岛素的剂量，用笔将针对准垂直注 射胰岛素，10 秒后拔针，无须按摩即可取出笔。
照护者告知照护对象监测血糖的意义：血糖测量是了解血糖水平、控制血糖情 况、指导胰岛素治疗、评价疾病控制情况的主要手段。血糖测量规范化和提高血糖 测量的准确性，对糖尿病防治起到重要作用。同时，要严格遵医嘱注射胰岛素，这 是控制血糖、预防并发症的有效措施。
三、实施照护
4. 指导照护对象控制饮食
医学营养治疗又称饮食治疗，是所有糖尿病治疗的基础，是预防和控制糖尿病 必不可少的措施，也是年长者、肥胖型患者、少症状轻型患者的主要治疗措施。重 症和 1 型糖尿病患者更应严格执行饮食计划并长期坚持。饮食治疗的目的是维持理 想体重，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平，减缓胰岛 B 细 胞功能障碍的进展。照护者应告知照护对象：吃甜食会使血糖快速升高，引起渗透 压升高、血管及神经并发症、全身乏力等。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持用药
照护者应告知照护对象：根据血糖的值，严格遵医嘱进行胰岛素注射，不得随 意更改注射剂量。如果随意注射胰岛素，会造成血糖控制不佳或出现低血糖症状， 这些情况都是非常危险的。因此，糖尿病患者及家属要学习与糖尿病相关的健康知 识，认识到糖尿病不能治愈只能控制。同时，注射胰岛素的患者一般常规监测血糖 2 ～ 4 次 / 天，如果发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。照护者可以 鼓励照护对象：“王先生，相信您一定能做到的，我对您有信心！”
6. 健康宣教
照护者应注意将健康宣教贯穿在照护过程中。
7. 结束工作
整理用物，洗手，记录，预约下次随访时间。
三、实施照护
（1）总目标
1）最终目标是血糖稳定，以期最大限度地降低糖尿病并发症及死亡危险。
2）评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血糖长期稳定地维持在目标水 平。糖尿病患者的血糖控制目标为：空腹血糖在 4.4 ～ 7.8 mmol/L 之间，餐后 2 h 血糖不高于 10 mmol/L。
3）鼓励照护对象坚持降糖治疗，延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高照护 对象的生活质量。
1. 设置管理目标
四、日常管理
（2）阶段目标
1）督促照护对象严格遵医嘱用药。
2）指导照护对象限制甜食摄入。
3）指导照护对象自我监测血糖及注射胰岛素。
4）帮助照护对象调节饮食，使之符合糖尿病饮食要求。
1. 设置管理目标
四、日常管理
同模块一任务一相关内容。
2. 健康监测
四、日常管理
（1）初诊糖尿病的检查评估项目
1）血糖：规范测量空腹血糖、餐后 2 h 血糖。
2）体检：测量身高、体重、腰围。
3）年龄、性别：记录年龄、性别。
4）家族史：询问糖尿病、高血压、肥胖、肾病家族史。
5）病程：了解患糖尿病的时间、血糖最高水平、降糖药使用情况。
6）病史及既往史：了解目前和既往脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、 肾脏疾病病史。
7）生活方式：了解膳食中含糖食物、脂肪、盐、酒精摄入量，吸烟情况，体 力活动量，体重变化。
8）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。
3. 健康评估
四、日常管理
（2）辅助检查
1）基本要求：最低要求进行尿糖测定和血糖测定。
2）常规要求进行以下检查：①葡萄糖耐量试验；②糖化血红蛋白；③胰岛 B 细胞功能检查；④肝、肾功能；⑤血红蛋白尿及红细胞比积；⑥尿常规。
（3）糖尿病的临床评估 照护者要对照护对象进行临床评估，写明诊断及糖尿病类型，对危险度是否表述不做规定。
范例：某照护对象，女性，35 岁，怀孕 3 个月，既往血糖正常，1 个月前多次 测随机血糖均大于 11.1 mmol/L，诊断为妊娠糖尿病。
3. 健康评估
四、日常管理
个人健康档案具体见表 1-1-5。
4. 建立健康档案
四、日常管理
（1）糖尿病的综合干预
1）日常生活指导。
2）用药指导。
3）保持良好心态。
（2）有针对性地制订健康管理计划
要求同模块一任务一相关内容。
5. 健康干预
四、日常管理
跟踪随访的目的是了解照护对象血糖变化状况，了解照护对象的用药情况、有 无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血糖控制满意程度。 对于所有已确诊的糖尿病照护对象，照护者应根据潜在危险的大小将照护对象分类， 进行有效管理和定期随访（糖尿病患者随访记录表见表 4-1-2）。
6. 跟踪随访
四、日常管理
6. 跟踪随访
四、日常管理
实训演练(共43张PPT)
慢性病照护
模块四
内分泌系统及代谢性
慢性疾病照护
糖尿病照护
任务一
血脂异常照护
任务二
骨质疏松症照护
任务三
任务目标
◆ 能够正确评估糖尿病、血脂异常患者的疾病状况，并制订合理的照护方案。
◆能够指导糖尿病患者自我测量血糖及注射胰岛素，并对照护对象进行健康指导，提高其疾病认知水平。
◆能够指导血脂异常患者坚持控制饮食和改善生活方式，告知其服用药物的 重要性及长期调脂治疗的意义。
◆能够为糖尿病、血脂异常患者制订健康管理计划，并采取合理的措施进行健康干预。
◆能够讲解骨质疏松的疾病知识，进行用药指导和健康指导，并掌握骨质疏 松的预防措施。
◆能够进行骨质疏松照护评估，并制订合理的照护方案。
◆能够对骨质疏松患者实施照护，指导其如何预防跌倒，并对其进行日常疾 病健康指导。
血脂异常照护
任务二
任务描述
张爷爷，73 岁，有血脂异常病史 5 年，间断服用辛伐他汀、非诺贝特、血脂 康等药物，血脂控制不佳，无高血压病史。张爷爷的父亲罹患冠心病、糖尿病、血 脂异常，后因心脏疾病去世，他担心自己也会出现这种情况。张爷爷已经吸烟 20 余 年，未戒烟，偶尔饮酒，平常喜欢吃油炸的食物。 作为照护者，请正确评估张爷爷的疾病状况，制订详细的照护方案，并对张爷 爷实施照护以及进行日常管理。
任务分析
张爷爷患有血脂异常，且用药依从性较差，照护者首先需要让张爷爷了解坚持 用药的重要性以及血脂增高可能带来的危害，向张爷爷宣传相关知识，引起其重视。 张爷爷有 20 余年的吸烟史，照护者要通过健康指导让张爷爷了解吸烟对血管内皮造 成的损伤，指导张爷爷正确戒烟。对于疾病的日常管理，照护者应指导张爷爷改变 不良生活方式，如少吃油炸食物等，坚持饮食控制和适当运动，控制体重，以实现 疾病自我管理。
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
血脂异常通常是指血浆中胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白降低。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合成脂蛋白形式才能 在血液循环中转运，因此，血脂异常实为脂蛋白异常血症。
1. 概念
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
脂蛋白代谢过程极为复杂，各种原因引起的脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程 关键酶异常或降解过程受体通路障碍等均可导致血脂异常。血脂异常除少数是由于 全身性疾病（糖尿病、甲状腺功能减退症、肝肾疾病、系统性红斑狼疮等）或药物（噻 嗪类利尿药、β 受体阻滞剂、肾上腺皮质激素等）所致的继发性血脂异常外，绝大 多数是因遗传基因缺陷或与环境因素（不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、酗 酒等）相互作用引起的原发性血脂异常。
2. 病因
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（1）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变
黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈 结节、斑块或丘疹状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角 膜环见于 40 岁以下患者，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼 底改变。
（2）动脉粥样硬化
脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化、早发性和进展迅速的心脑血管和周围 血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。血脂异 常作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病 等疾病同时存在或先后发生。严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎，严 重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。
3. 临床表现
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（1）治疗目的和原则
血脂异常的治疗目的是通过调整血脂谱使其恢复正常，以降低冠心病的患病 率及其他心血管事件的发生率。原发性血脂异常的治疗措施主要有调整生活方式 与饮食结构、药物治疗、血浆净化治疗、手术治疗和基因治疗等。具体的治疗方 案应根据患者的血脂谱变化和冠心病的危险因素而定。一般危险因素越多，对调 脂的要求越高。已有冠心病的血脂异常患者应采取积极有效的措施，将血脂调至较为安全的水平。继发性血脂异常主要是积极治疗原发病，并配合饮食控制和药 物治疗。
4. 治疗
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（2）一般治疗
1）减肥：肥胖（尤其是腹型肥胖）常伴有血脂异常，大部分患者经减肥后血 脂紊乱可被纠正。
2）运动和体育锻炼：运动和体育锻炼可增强心肺功能，改善胰岛素抵抗，减 轻体重，降低血浆 TG 和 TC 水平，升高 HDL-C 水平。运动的强度与时间依病情 而定。
3）戒烟：吸烟升高 TC 和 TG 水平，降低 HDL-C 水平。戒烟有助于血脂异 常的恢复，可明显降低冠心病的危险程度。
4）辅助性预防药物：对有血脂异常或冠心病者，宜预防性服用阿司匹林和维 生素 E 等。这些有助于降低血浆 TC，增强机体的抗氧化能力，延缓或预防血脂异 常的致动脉粥样硬化作用。
4. 治疗
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（3）饮食治疗
血浆脂质主要来源于食物。饮食治疗除可使血浆 TC 水平降低外，还有助于减 肥，并使调脂药发挥更好的效果。Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗，常可使血 脂水平转为正常。
饮食治疗时，热卡的摄入量应以标准体重来计算，饮食中的碳水化合物应以谷 类为主，并适当控制纯糖类食物的摄入。饮食结构可直接影响血脂水平。血浆 TC 受饮食中胆固醇摄入量的影响，饱和脂肪酸增加 TC 的合成。合理的单（多）不饱 和脂肪酸摄入可降低血浆 TC 和 LDL-C，升高 HDL-C。食用油应以植物油为主， 每人每日用量以 25 ～ 30 g 为宜。家族性高 TC 血症患者应严格限制 TC 和脂肪酸 的摄入量。
富含可溶性纤维的食物可增加肠道中 TC 的排泄，减少其吸收，并增加 LDL-C 的清除，减少脂蛋白的合成，降低血浆 TC。蔬菜、水果、豆类、燕麦麸、玉米皮、 海藻类等含有较丰富的可溶性纤维。
4. 治疗
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（4）药物治疗
无冠心病者经过 3 ～ 6 个月的生活方式调整及饮食控制，或有冠心病者再进行 1 ～ 2 个月的非药物性基础治疗后，其血脂水平仍未达到控制标准的，应选用药物 治疗。
药物治疗应遵循以下原则：①原发性血脂异常是一种终身性的代谢紊乱，治 疗必须持之以恒；②根据病因选择合适的治疗方案；③健康的生活方式和合理的 饮食是最经济、最安全和疗效可靠的调脂方法，同时也是其他调脂措施的基础； ④使用调脂药时，应定期检查肝、肾功能，定期监测血脂谱变化，并定期调整药物 剂量和种类。
（5）血浆净化疗法
血浆净化疗法主要用于去除血浆中过高的 TG。
4. 治疗
一、血脂异常的概念、病因、临床表现及治疗
（6）手术治疗
少数严重的血脂异常患者（如纯合子型家族性高 TC 血症），在药物治疗效果不 理想，或对药物过敏，或用药后出现严重不良反应时，可采用手术治疗（如回肠末 端部分切除术、门腔静脉分流术等）。
（7）基因治疗
基因治疗是指用特定的重组 DNA 抑制突变基因的表达，或增加靶细胞抗突变 基因的表达，或替换突变基因，以达到纠正血脂异常的目的。原发性血脂异常通过 基因疗法有望获得根治。
4. 治疗
二、血脂异常的用药指导
1. 羟甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类药）
他汀类药竞争性抑制胆固醇合成过程的限速酶活性，从而阻断胆固醇的生成， 上调细胞表面的 LDL 受体，加速血浆 LDL 的分解代谢。其适应证为高胆固醇血症 和以胆固醇升高为主的混合型血脂异常。常用药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他 汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
2. 苯氧芳酸类（贝特类）药
贝特类药增强脂蛋白脂肪酶（LPL）的脂解活性，促进 VLDL 和 TG 分解以及 胆固醇的逆向转运，主要降低血清 TG、VLDL-C。其适应证为高甘油三酯血症和 以甘油三酯升高为主的混合型血脂异常。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特等。
4. 治疗
二、血脂异常的用药指导
3. 胆酸螯合剂（树脂类药）
树脂类药属于碱性阴离子交换树脂，通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇降解。其适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型血脂异常。常 用药物有考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）等。
4. 烟酸类药
烟酸属于 B 族维生素，烟酸类药的作用机制未明，可能与抑制脂肪组织分解、 减少肝脏中 VLDL 合成和分泌有关。常用药物有烟酸、阿昔莫司（氧甲吡嗪）。
5. 依折麦布
依折麦布作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物胆固醇吸收。其适应证为 高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型血脂异常。
4. 治疗
二、血脂异常的用药指导
6. 普罗布考
普罗布考通过渗入脂蛋白颗粒进而影响脂蛋白代谢，最终产生调脂作用。其适 应证为高胆固醇血症。
7. n-3 脂肪酸制剂 n-3（3-3）
长链多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，n-3 脂肪酸制剂的作 用机制尚不清楚。其适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合型血脂 异常。在药物治疗过程中，应监测血脂水平以指导治疗，监测不良反应，定期检查肌 酶、肝功能、肾功能、血常规等，密切观察心脑血管疾病的临床征象，以利于早期 治疗。
4. 治疗
三、血脂异常的健康指导
饮食治疗是血脂异常首选的治疗措施，应长期坚持。饮食原则为限制热量及脂 肪摄入，保持均衡营养。超重患者应酌情减少总热量摄入，脂肪热量小于 30%，饱 和脂肪酸占总热量的 8% ～ 10%，每天胆固醇摄入量小于 300 mg；如果效果不佳， 应进一步使饱和脂肪酸摄入量小于 7%，胆固醇摄入量小于 200 mg。血脂异常患 者应减少总脂肪的摄入，每日摄入的脂肪不超过 30 g 或占总热量的 15% 以下，少 吃肥肉，进食禽肉应去除皮脂，少食动物油，少吃煎炸食物、汉堡类等快餐，不吃 或少吃含胆固醇较高的食物，如动物内脏、蛋黄、骨髓、蟹黄、鱼子、猪蹄、海鲜 等。血脂异常患者可选择鱼肉、兔肉、鸡肉、牛奶，同时可选用降脂食物，如酸奶、大蒜、绿茶、山楂、绿豆、洋葱、香菇、木耳等，多吃膳食纤维，如粗杂粮、米糠、 麦麸、燕麦、大麦、蔬菜等，尤其提倡多食燕麦，同时限制甜食的摄入。合理的膳 食结构能使大多数血脂异常患者的血脂水平有不同程度的下降。
1. 饮食指导
三、血脂异常的健康指导
肥胖患者治疗时采取以行为饮食治疗为主、药物治疗为辅的综合措施。在取得 家庭配合下，照护者指导照护对象制订计划，从饮食处方开始，逐步建立咨询、定 期随访和制订行为干预计划。行为干预计划的内容包括食物行为（选购、储存、烹 饪）、摄食行为（时间、地点、陪伴、环境、用具、菜单）和自尊，使照护对象在“少 吃一些”的同时感觉良好。
饮食治疗采用低热量食谱，即低糖、低脂、高蛋白饮食，并需补充各种维生素 和微量元素。①低热量食谱：适用于轻度肥胖者，每天总热量摄入控制在 5 020 ～ 6 276 kJ，每月体重下降 0.5 ～ 1 kg，逐步接近正常体重。②中低热量食谱：适 用于中度肥胖者，每天总热量摄入控制在 3 347 ～ 5 020 kJ，每月体重下降 1 ～ 2 kg，每天蛋白质摄入量不低于 1.0 g/kg 体重。③更低热量食谱：适用于中、重度 肥胖者，每天总热量摄入控制在 837 ～ 3 347 kJ，平均每周体重可下降 1.5 kg。
2. 控制体重
三、血脂异常的健康指导
在控制热量的同时要注意合理的膳食结构，每天总热量中碳水化合物应占 60% ～ 65%，蛋白质占 15% ～ 20%，脂肪占 15% ～ 25%。食谱中应增加蔬菜、 粗粮、新鲜水果，少吃或不吃甜食、肥肉和油煎食品，提倡少食多餐、食物多样、 科学调配、粗细搭配、粮豆混杂，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。三餐要分 配得当，遵循“早餐吃饱、午餐吃好、晚餐吃少”的原则。另外，要配合运动治疗， 体育锻炼应长期坚持，否则体重不易下降或下降后又复升。
2. 控制体重
三、血脂异常的健康指导
运动能够改善脂类、碳水化合物代谢，增加能量消耗，明显降低血清总胆固醇。 运动的量、方式、持续时间应按个体情况而定。提倡中、低强度的有氧运动方式， 如步行、慢跑、爬山、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等，运动频率为每周 3 次 以上，运动时间为每次 30 ～ 60 min，运动强度以微汗、不疲劳为宜，做到循序渐 进、持之以恒。运动最好在餐后 1 h 进行。
3. 适量运动
三、血脂异常的健康指导
照护者应向照护对象及家属讲解吸烟、饮酒对身体的影响，鼓励照护对象以坚强的意志戒烟，如进食水果及其他零食以转移注意力，还可采用尼古丁替代疗法和 吃戒烟糖帮助戒烟；控制饮酒量，提倡少量饮酒，禁饮烈性酒。
4. 戒烟限酒
三、血脂异常的健康指导
血脂异常患者要保持良好的心态，尽量避免精神紧张、情绪过分激动、经常熬 夜、过度劳累、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生不良影响。照护 者要教会照护对象遇到紧张、刺激事件或处于不如意的处境时学会自我调节，避免 过度的情绪波动。
5. 心理调节
四、血脂异常的预防措施
1. 合理饮食
饮食提倡清淡，尽量限制高脂肪、高胆固醇类食物摄入，如动物脑髓、蛋黄、 鸡肝、黄油等，少吃或不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果，低盐饮食，食油宜用豆 油、花生油、菜籽油、麻油等。
2. 戒烟限酒
香烟中的尼古丁能使周围血管收缩和心肌应激性增加，使血压升高，心绞痛发作。 不适当饮酒能使心功能减退，对胃肠道、肝脏、神经系统、内分泌系统均有损害。
四、血脂异常的预防措施
3. 适当运动
坚持适当运动，如慢跑、练五禽戏、打太极拳、打乒乓球等。平时经常参加体 力劳动，注意控制体重的增长。
4. 适量饮茶
茶叶中含有的儿茶酸有增强血管柔韧性、弹性和渗透性的作用，可预防血管硬化。茶叶中的茶碱和咖啡碱能兴奋神经，促进血液循环，减轻疲劳，且具有利尿作 用。适量饮茶能清除油腻饮食而达到减肥的目的。
（1）病程
了解照护对象既往血脂情况、伴随症状及程度，是否接受过药物治疗及其疗效 与不良反应，是否遵医嘱治疗。
（2）目前状况
评估照护对象目前有无心血管危险因素及伴随的临床疾患，评估照护对象的心 血管风险程度。
（3）相关病史
评估照护对象有无其他病史，评估照护对象直系亲属中有无家族史及其发病 年龄。
（4）生活方式
评估照护对象与疾病相关的生活方式，如膳食脂肪、盐、饮酒、吸烟、体力活 动以及体重变化等情况。
1. 现病史
一、照护评估
任务实施
（1）正确测量血脂
测定空腹（禁食 12 ～ 14 h）血浆或血清 TC、TG、HDL-C、LDL-C。抽血 前一天的晚餐忌食高脂食物，不饮酒。
（2）评估体重指数及腰围
超重和肥胖是血脂异常的重要致病因素，可通过体重指数和腰围对肥胖做出 判断。
（3）评估有无并发症损伤
血脂异常患者易并发动脉粥样硬化症，多见于大、中动脉，以在动脉内膜形成 纤维脂质斑块致管壁增厚、管腔狭窄为特征。早期无明显症状，建议做颈动脉超声 筛查。
2. 身体状况
一、照护评估
1. 指导照护对象定期监测血脂水平。
2. 指导照护对象正确服用调脂药，观察和处理药物不良反应。
3. 制作健康教育海报，做好饮食、运动等健康宣教。
二、制订照护方案
1. 进入房间
轻敲房门，经照护对象允许后进入房间。
2. 沟通交流
照护者要帮助照护对象树立信心，如照护者可以说：“张爷爷，血脂异常经积极 的综合治疗，可减少心脑血管疾病的发生，预后良好。”
3. 指导照护对象正确用药
临床调脂首选他汀类调脂药。起始宜应用中等强度他汀类药，随后可根据个体 调脂疗效和耐受情况适当调整剂量；若胆固醇水平不能达标，可与其他调脂药联合 使用。注意观察调脂药的不良反应。 他汀类药可在任何时间段每天服用 1 次，但在晚上服用时 LDL-C 降低幅度可 稍有增多。他汀类药应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。 如果应用他汀类药后发生不良反应，可遵医嘱换用另一种他汀类药、减少剂量、隔 日服用，或换用非他汀类调脂药等。
三、实施照护
4. 健康宣教
照护者应注意将健康宣教贯穿在照护过程中。
5. 结束工作
整理用物，洗手，记录，预约下次随访时间。
三、实施照护
（1）总目标
1）最终目标是血脂稳定，以期最大限度地降低冠心病和脑卒中等致死、致残 性疾病的风险。
2）评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案。
3）鼓励照护对象坚持治疗，监测血脂水平变化是预防动脉粥样硬化性心血管 病的重要措施。
四、日常管理
1. 设置管理目标
（2）阶段目标
1）提高照护对象的用药依从性。
2）鼓励照护对象戒烟。
3）鼓励照护对象科学运动。
4）帮助照护对象调节饮食，使之符合血脂异常的饮食要求。
四、日常管理
1. 设置管理目标
同模块一任务一相关内容。
四、日常管理
2. 健康监测
（1）初诊血脂异常的检查评估项目
1）体格检查：观察有无黄色瘤，触诊有无肝、脾肿大。检查关节，结合病史 确诊有无游走性多关节炎。
2）体检：测量身高、腰围、臀围，计算体重指数、腰臀比。
3）年龄、性别：记录年龄、性别。
4）家族史：询问血脂异常、糖尿病、肝肾疾病、甲状腺功能减退症家族史。
5）病程：了解患病时间、药物使用情况。
6）病史及既往史：了解目前和既往糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、 肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤疾病病史。
7）生活方式：了解膳食脂肪、盐、酒精摄入量，吸烟情况，体力活动量，体 重变化等。
8）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。
四、日常管理
3. 健康评估
（2）辅助检查
临床上检测血脂的项目较多，基本检测项目为总胆固醇、甘油三酯、高密度脂 蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。
1）血浆外观检查：可判断血浆中的乳糜微粒（主要含甘油三酯）含量。
2）脂蛋白电泳方法：可分为乳糜微粒、前β、β和 α 四条脂蛋白区带。
3）超速离心方法：可分辨乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低 密度脂蛋白和高密度脂蛋白等组分。
4）血胆固醇和甘油三酯等的测定：应在空腹 9 ～ 12 h 后进行。
四、日常管理
3. 健康评估
（3）血脂异常的临床评估
《中国成年人血脂异常防治指南》中关于血脂水平的分层标准为：合适范围、 边缘升高、升高、降低。照护者要对照护对象进行临床评估，写明诊断及血脂水平， 对危险度是否表述不做规定。
范例：某照护对象，男性，75 岁，吸烟 50 年，患血脂异常 20 年，2 天前测量 值为 TC 5.36，LDL-C 3.56。医生诊断为血脂边缘升高。
四、日常管理
3. 健康评估
个人健康档案具体见表 1-1-5。
四、日常管理
4. 建立健康档案
（1）血脂异常的综合干预
1）加强健康教育。
2）饮食指导。
3）提倡适量饮茶。
4）控制体重。
5）适量运动。
6）戒烟限酒。
7）用药指导。
8）心理调节。
（2）有针对性地制订健康管理计划
要求同模块一任务一相关内容。
四、日常管理
5. 健康干预
跟踪随访的目的是了解照护对象血脂变化状况，了解照护对象生活方式改变 情况、用药情况、有无药物不良反应以及血脂控制满意程度。对于所有已确诊的血 脂异常照护对象，照护者应根据潜在危险的大小将照护对象分类，进行有效管理和 定期随访。血脂异常患者的随访内容见表 4-2-1，血脂异常患者的随访记录表 见表 4-2-2。
四、日常管理
6. 跟踪随访
四、日常管理
6. 跟踪随访
四、日常管理
6. 跟踪随访
实训演练(共43张PPT)
慢性病照护
模块四
内分泌系统及代谢性
慢性疾病照护
糖尿病照护
任务一
血脂异常照护
任务二
骨质疏松症照护
任务三
任务目标
◆ 能够正确评估糖尿病、血脂异常患者的疾病状况，并制订合理的照护方案。
◆能够指导糖尿病患者自我测量血糖及注射胰岛素，并对照护对象进行健康指导，提高其疾病认知水平。
◆能够指导血脂异常患者坚持控制饮食和改善生活方式，告知其服用药物的 重要性及长期调脂治疗的意义。
◆能够为糖尿病、血脂异常患者制订健康管理计划，并采取合理的措施进行健康干预。
◆能够讲解骨质疏松的疾病知识，进行用药指导和健康指导，并掌握骨质疏 松的预防措施。
◆能够进行骨质疏松照护评估，并制订合理的照护方案。
◆能够对骨质疏松患者实施照护，指导其如何预防跌倒，并对其进行日常疾 病健康指导。
骨质疏松症照护
任务三
任务描述
张奶奶，75 岁，诊断为骨质疏松症半年，目前口服降钙素、双膦酸盐和钙制 剂。近日，她主诉有轻微的头晕和腰背酸痛症状。平素张奶奶独居，居住在二楼， 没有电梯，女儿每月探望她一次。在饮食方面，张奶奶得过且过，往往做一顿饭可 以分成三顿吃。由于轻微驼背，张奶奶也不太喜欢出门，常关在家里看书、听戏。
作为照护者，请正确评估张奶奶的疾病状况，制订详细的照护方案，并对张奶 奶实施照护以及进行日常管理。
任务分析
张奶奶半年前已经被诊断为骨质疏松症，正服用治疗类药物，近日出现了轻微 的头晕和腰背酸痛症状，照护者首先需要让张奶奶了解她目前有跌倒的风险，并帮 助分析可能的原因，引起其重视。对于骨质疏松症来说，除了药物治疗，日常管理 尤为重要，照护者要通过健康指导让张奶奶了解不合理饮食、缺乏运动会加重骨质 流失，导致症状加重。照护者需要指导张奶奶学会用药的自我监测，养成良好的生 活习惯，以实现疾病的自我管理。
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的代谢性疾病。本病各年龄段均可发病，但常见于老年人，尤 其是绝经后的女性，主要累及的部位是脊柱和髋骨，其发病率居所有代谢性骨病的 首位。
骨质疏松症按病因可分为原发性 OP 和继发性 OP 两类。原发性 OP 又分为两 种亚型，即Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）和Ⅱ型（老年性骨质疏松症）。继发性 OP 病 因明确，常由内分泌代谢性疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、 1 型糖尿病）或全身性疾病引起。
《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017 年版）中关于原发性 OP 的诊断标准如下：
（1）髋部或椎体脆性骨折。
（2）DXA 测量中轴骨骨密度或桡骨远端 1/3 骨密度 T ≤ -2.5。
（3）骨密度测量符合低骨量（-2.5 ＜ T ＜ -1.0）＋肱骨近端、骨盆或前臂远 端脆性骨折。
1. 概念
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（1）骨吸收因素
1）性激素缺乏：雌激素减少使破骨细胞功能增强，加速骨的丢失，这是绝经 后骨质疏松症的主要病因。而雄激素缺乏在老年性 OP 发病中起着重要作用。
2）活性维生素 D 缺乏和甲状旁腺素（PTH）增高：由于高龄和肾功能减退等 原因，导致肠道钙吸收和维生素 D3 生成减少，PTH 代偿性分泌增多，导致骨转换 率加速和骨丢失。
3）细胞因子表达紊乱：骨组织的 IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）等分泌 增加，均有明显促进骨吸收的功能。
2. 病因
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（2）骨形成因素
如峰值骨量降低、骨重建功能衰退等。
（3）骨质量下降
骨质量主要与遗传因素有关，骨质量包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累 积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等。
（4）不良的生活方式和生活环境
吸烟、体力活动过少、酗酒、高蛋白和高盐饮食、大量饮用咖啡、维生素 D 摄 入量不足、光照少、长期服用糖皮质激素等均是骨质疏松症的危险因素。
2. 病因
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（1）临床表现
1）骨痛和肌无力：OP 患者早期无症状，仅在 X 线摄片或骨密度测量时被发现。 较重者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能 发现压痛区（点）。仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧；日间 疼痛轻，夜间和清晨醒来时疼痛加重。乏力常于劳累或活动后加重。负重能力下降或 不能负重。
2）身长缩短：骨质疏松症患者因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形，每个 椎体缩短 2 mm，身长平均缩短 3 ～ 6 cm，严重者伴驼背。
3）骨折：OP 患者常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒发生骨折。 脊柱压缩性骨折多见于绝经后 OP，可引起驼背和身高变矮，多在突发性腰背疼痛 后出现。髋部骨折多在股骨颈部，以老年性 OP 多见。骨折是导致老年性 OP 患者 活动受限、寿命缩短最常见和最严重的并发症。
3. 临床表现及并发症
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（2）并发症
驼背和胸廓畸形者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现，肺活量、 肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感 染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重 骨丢失，使骨折极难愈合。
3. 临床表现及并发症
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（1）一般治疗
1）合理膳食：补充足够的蛋白质有助于 OP 的治疗。多进食富含异黄酮类食 物如大豆等，对保持骨量也有一定作用。老年人还应适当增加含钙丰富食物的摄入， 如乳制品、海产品等；增加富含维生素 D、维生素 A、维生素 C 及含铁食物的摄入， 以利于钙的吸收；少饮酒、咖啡和浓茶，宜选择低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪 酸饮食。
2）补充钙剂和维生素 D ：不论何种类型的 OP 均应补充适量钙剂（如碳酸钙、 葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等），使每天元素钙摄入量达 800 ～ 1 200 mg。同时服用维 生素 D 400 ～ 600 IU/d，促进钙吸收。
4. 治疗
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（1）一般治疗
3）加强运动：多进行户外运动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折的 发生。运动类型、方式和量根据患者的具体情况而定。避免肢体制动，加强个人 防护。
4）纠正不良生活习惯：戒烟等。
5）避免使用致 OP 药物：如抗癫痫药、苯妥英钠、苯巴比妥、加巴喷丁、扑 米酮等。
4. 治疗
一、骨质疏松症的概念、病因、临床表现及治疗
（2）对症治疗
有疼痛者给予适量非甾体类抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛。发生骨折或遇顽 固性疼痛时，可应用降钙素制剂，此药有镇痛作用，还能抑制骨吸收，促进钙在骨 基质中的沉着。畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。有骨折时应 给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理和康复治疗，尽早恢复运 动功能。对继发性 OP 应针对病因治疗。
（3）特殊治疗
特殊治疗主要包括性激素补充治疗和服用二膦酸盐来抑制破骨细胞生成和骨吸 收，以及通过介入治疗向压缩的椎体内注入混有造影剂的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲 酯），使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到重建脊柱稳定性、增强椎体强度、缓解疼 痛的目的。
4. 治疗
二、骨质疏松症的用药指导
钙制剂包括碳酸钙、葡萄糖酸钙等。钙制剂宜空腹服用，多饮水，以增加尿量， 减少泌尿结石形成的机会。同时服用维生素 D 时，不可与绿叶蔬菜一起服用，以免 形成钙螯合物而减少钙的吸收。
1. 钙制剂
二、骨质疏松症的用药指导
（1）降钙素 降钙素使用过程中要监测有无面部潮红、恶心、腹泻、尿频等不良反应，若出现耳鸣、眩晕、哮喘、便意等表现应停用。如果大剂量短期使用，应注意有无继发 性甲状腺功能低下的表现。
（2）维生素 D 在服用维生素 D 的过程中，要监测血清钙和肌酐的变化。
2. 钙调节剂
二、骨质疏松症的用药指导
（3）雌激素
对使用雌激素的女性患者，应详细了解家族中有关肿瘤和心血管方面的病史， 严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况，定期做乳房检查，防止肿瘤和心血 管疾病的发生。
（4）雄激素
雄激素用于男性 OP 的治疗。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺 增生，在治疗过程中要定期监测体重、肝功能、前列腺等。
2. 钙调节剂
二、骨质疏松症的用药指导
二膦酸盐药物包括依替膦酸二钠、帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠等。 此类药总体是安全的，但可引起皮疹或暂时性的低钙血症，且口服引起食管病变较 多见，故应晨起空腹服用，同时饮清水 200 ～ 300 mL，至少半小时内不能进食或 喝饮料；服药时不能平卧，应采取立位或坐位，以减轻对食管的刺激；不能咀嚼或 吮吸药片，以防止发生口咽部溃疡。如果出现咽下困难、吞咽痛或胸骨后疼痛，应 警惕可能发生食管炎、食管溃疡、食管糜烂等情况，此时应立即停止用药。静脉注 射时要注意血栓性疾病的发生，同时应监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
3. 二膦酸盐药物
三、骨质疏松症的健康指导
1. 疾病知识普及
照护者应提供有关的书籍、图片和影像资料，讲解骨质疏松症的发生和发展、 危险因素、临床表现、治疗及预后等知识，增强照护对象对骨质疏松症的认识和 重视。
2. 运动指导
照护者应指导照护对象每日进行适当运动，如步行、慢跑、游泳、骑自行车等， 每日 30 ～ 60 min，每周 3 ～ 5 次，避免剧烈、有危险的运动。运动时选择合适的 服装和鞋，运动中防止跌倒，避免过度用力。运动要循序渐进、持之以恒。
三、骨质疏松症的健康指导
3. 饮食指导
照护者可遵医嘱结合照护对象喜好，为其提供每天的饮食计划单，教会照护对 象掌握各种营养素的合理搭配，尤其要多摄入含钙及维生素 D 丰富的食物；指导照 护对象摄入高钙、高蛋白质、高维生素饮食，动物蛋白摄入量不宜过多；嘱照护对 象少饮碳酸饮料，少糖少盐，戒烟酒，避免咖啡因的摄入。 每日膳食构成可参考以下方案：①奶 250 ～ 500 mL/d，含钙 250 ～ 500 mg， 增加钙摄入；②每日摄入碳水化合物即主食 300 ～ 400 g，有粗有细；③每日进食 高蛋白食物约 150 g，如瘦肉、鱼、虾、豆腐等；④油脂 25 g，控制体重；⑤食盐 量小于 6 g，降低患高血压的风险；⑥新鲜蔬菜和水果 500 g ；⑦限制饮酒，但每 日可饮少量红葡萄酒（50 ～ 100 mL）。
三、骨质疏松症的健康指导
4. 用药指导
照护者应指导照护对象服用可咀嚼的片状钙剂，且应在餐前 1 h 及睡前服用， 钙剂应与维生素 D 同时服用；教会照护对象观察各种药物的不良反应，明确不同药 物的使用方法及疗程。
5. 康复训练
训练应尽早实施。在急性期，应注意卧、坐、立姿势：卧位时应平卧、低 枕、背部尽量伸直，坚持睡硬板床；坐位或立位时应伸直腰背，收缩腰肌和臀肌， 增加腹压。在慢性期，应选择性地对骨质疏松症好发部位的相关肌群进行运动训练， 如通过仰卧位抬腿动作做腹肌训练，采用膝手卧位做背肌训练等；同时可配合有氧 运动增强体质，通过翻身、起坐、单腿跪位等动作训练维持和增加功能水平。
三、骨质疏松症的健康指导
6. 预防跌倒指导
照护者应注意加强预防跌倒的宣传教育，如加强家庭的防滑、防绊、防碰撞措 施；指导照护对象改变姿势时动作应缓慢，必要时可建议使用手杖或助行器，以增 加活动时的稳定性。衣服和鞋大小适中，且有利于活动。如果有头晕等情况，建议 原地休息，必要时及时复诊。
四、骨质疏松症的预防措施
（1）膳食结构合理
牛奶是最理想的钙源，每 100 mL 鲜牛奶中含钙 120 mg，且钙的吸收率为 30%。成年人每日摄入 500 mL、儿童 750 mL、青春期 800 mL 牛奶，可保证每 日钙摄入量。摄入鲜牛奶时应注意乳糖酶不足或缺乏等问题。
（2）选择钙含量高的食物
芝麻酱、虾皮、海米、海带、银耳、牛奶、豆制品、奶酪等都是钙含量较高的 食物。
1. 青少年时期的预防
四、骨质疏松症的预防措施
（3）摄入维生素
D 人体每日维生素 D 摄入量宜为 400 IU。鱼肝油、沙丁鱼罐头、蛋黄、鲮鱼、 鸡肝等食物中维生素 D 含量较高，应多食。阳光照射也是补充维生素 D 的重要方式 之一。在柔和的阳光下散步 40 min，可保证机体所需维生素 D。散步时间最好选择 上午 10 点前或下午 3 点后，以免阳光过于强烈，损伤皮肤和视力。
（4）适量运动
参加适量运动有助于增加骨量，提高骨量峰值。
（5）改变生活方式
不嗜烟酒，少饮咖啡、浓茶、碳酸饮料，少盐、低糖。
1. 青少年时期的预防
四、骨质疏松症的预防措施
成年时期骨质疏松症的预防核心是延缓中年人骨量丢失。女性从 40 ～ 49 岁、 男性从 40 ～ 64 岁进入骨量丢失前期，女性骨量年丢失率为 0.4% ～ 0.6%，男性 骨量年丢失率为 0.3% ～ 0.5%。女性绝经后 1 ～ 10 年进入骨量快速丢失期，骨量 丢失速率明显加快，年丢失率为 1.5% ～ 2.5%，而男性不存在快速骨丢失期。除 了食补、坚持体育锻炼和保持良好的生活方式外，还需要额外补充维生素 D 和适量 钙剂。
2. 成年时期的预防
四、骨质疏松症的预防措施
老年时期骨质疏松症的预防核心是抑制骨吸收，降低骨转换率，防止意外受伤 和骨折等。可通过补充钙剂、维生素 D，在专业医师指导下服用抗骨质疏松药物等 方式来治疗骨质疏松症。
3. 老年时期的预防
（1）病程
了解照护对象确诊为骨质疏松症的时间、伴随症状及程度，是否接受过骨质疏 松症治疗及其疗效与不良反应，是否遵医嘱治疗。
（2）目前状况
询问照护对象近日的一般状况，如休息和睡眠、饮食（种类、量、食欲等）、 大小便以及活动情况（活动类型、时长、强度）等；评估照护对象有无跌倒受伤的 风险。
（3）相关病史
了解照护对象的绝经史，有无甲状腺疾病、癌症、骨折史及长期服用激素等。
（4）生活方式
体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动量过少，吸烟、酗酒， 高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，光照减少均是老年人骨质疏松症的诱发因素。
1. 现病史
一、照护评估
任务实施
评估照护对象疼痛的部位、性质、程度、发作及持续时间、伴随症状、诱发因 素、影响因素；评估照护对象身高，有无驼背，以及有无胸闷、气短、呼吸困难甚 至发绀等表现。若照护对象伴有轻微头晕，应评估引起头晕相关的因素，如药物、 血压、休息或饮食等，必要时测量血压。
2. 身体状况
一、照护评估
（1）生化检查
1）骨钙素：骨更新的敏感指标，轻度升高。
2）尿羟赖氨酸糖苷：骨吸收的敏感指标，可升高。
3）血清镁、尿镁：均有所下降。
（2）X 线检查 皮质变薄，骨小梁减少、变细，骨密度降低，晚期出现骨变形及骨折。
（3）骨密度检查
WHO 采用处于峰值期骨量阶段的年轻成年女性的骨密度作为确定骨质疏松症 的诊断标准，骨密度每低于峰值骨量的一个标准差，骨折的风险度就会增加 1 倍， 若低于同性别峰值量的 2.5 个标准差以上，即为骨质疏松症。 可通过对比照护对象不同阶段的检查结果，分析其疾病的进展情况。
3. 辅助检查
一、照护评估
除了机体不适，身体外形的改变会进一步加重骨质疏松症患者的心理负担，严 重挫伤患者的自尊。患者可能因外形改变而不愿进入公共场合，也会因身体活动不 便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善。有些患者发生骨折后自理 能力受到严重影响，导致抑郁症的发生率增高。
4. 心理社会状况
一、照护评估
1. 评估照护对象的一般状况、身体情况、心理状态及辅助检查结果等。
2. 指导照护对象掌握疾病及用药知识。
3. 指导照护对象掌握安全知识。
4. 帮助照护对象进行心理调适。
5. 为照护对象普及疾病日常管理知识及并发症的预防方式等。
二、制订照护方案
1. 进入房间
轻敲房门，经照护对象允许后进入房间。
2. 沟通交流
照护者要与照护对象建立互信友好的关系，这样有利于实施照护。沟通交流 的要点是：问好、自我介绍、友好微笑、恰当称呼；自然亲切，合理回答请求，有 效互动；行动前总是询问，解释目的并获得许可；选择合适话题，观察敏锐，了解 需求。
3. 普及疾病及用药知识
照护者应根据照护对象对骨质疏松症的了解程度，提供必要的疾病知识指导及 用药指导。
三、实施照护
4. 普及安全知识
骨质疏松性骨折会带来致残、致死风险。长期卧床的髋部骨质疏松性骨折高龄 患者 6 ～ 12 个月病死率高达 20% ～ 30%，永久性致残率超过 50%。另外，骨质 疏松性骨折后二次骨折的风险很高，约有 23% 的 50 岁以上妇女在 1 年内发生二次 骨折。因此，加强对照护对象的安全教育至关重要。
具体的安全措施包括：①房间内灯光明暗适宜、地面干燥，相关设施齐 全，如楼梯有扶手、梯级有防滑边缘、病床有床栏；②尽量将常用的私人物品 放置在固定位置，保持走道通畅；③离床活动时应选择合适的裤子，并穿防 滑鞋；④行动不便者应在他人的陪同下使用助行器或轮椅；⑤睡觉时将床栏 拉起，照护者加强巡视；⑥在洗漱及用餐时段，照护者应加强对意外的预防； ⑦当照护对象使用利尿剂或镇静药时，严密防范其因频繁如厕及精神恍惚所导 致的意外。
三、实施照护
5. 病情自我监测指导
照护者应与照护对象共同讨论制订个体化防治方案，找出照护对象必须改变 的生活方式和危险因素，制订计划和时间表，每个阶段做一种生活方式的改变。照 护者还应鼓励照护对象建立自我症状和体征监测记录，每周记录身体症状改善情 况，如休息时（睡眠、起床、翻身、体位改变）和活动时（走路、手提或肩负重 物、日常生活活动中）疼痛的部位和程度，每周记录身高、体重，每天记录用药情 况、饮食及锻炼情况，规律地随访复查，监测病情变化，预防意外伤害和并发症的 发生。
三、实施照护
6. 心理照护
照护者应倾听照护对象的诉说，与其共同商讨解决方案，鼓励其加强和家人、 朋友的沟通，尝试参与社交活动。如果骨质疏松症患者由于疼痛、害怕骨折、发生 骨折后活动受限等出现焦虑等不良心理反应，照护者要协助其及家属适应自己的角 色与责任，尽量减少对康复治疗不利的心理因素。
7. 结束工作
照护者要对本次照护做简短的总结，询问照护对象是否还有其他问题，整理用 物，洗手，记录，预约下次随访时间，礼貌告别。
三、实施照护
（1）总目标
提高照护对象对骨质疏松症知识的知晓率，使其能主动自觉地配合医生的干预 措施和治疗计划，降低骨折的发生率。
（2）阶段目标
1）知晓骨质疏松症的疾病知识。
2）改变饮食结构。
3）进行适当运动。
4）做好安全防护，以防发生跌倒。
四、日常管理
1. 设置管理目标
同模块—任务—相关内容。
四、日常管理
2. 健康监测
（1）根据膳食、运动和生活方式评分标准进行初步评分，评价膳食和生活方式 的科学性。
（2）将问诊、临床检查等相关资料输入计算机，以便评价骨质疏松症的危险因 素，并筛查高危人群。
四、日常管理
3. 健康评估
个人健康档案见表 1-1-5。
四、日常管理
4. 建立健康档案
（1）饮食指导。
（2）运动指导。
（3）康复训练指导。
（4）预防跌倒指导。
（5）病情自我监测指导。
四、日常管理
5. 健康干预
照护者要安排定期随访，促进照护对象坚持治疗。骨质疏松症患者还应定期去 医院复查，监测有关项目。 骨质疏松症患者定期监测的项目和频率见表 4-3-1。
四、日常管理
6. 跟踪随访
实训演练(共55张PPT)
慢性病照护
模块五
神经系统慢性疾病照护
脑卒中照护
任务一
帕金森病照护
任务二
多发性硬化照护
任务三
任务目标
◆ 能够正确评估脑卒中、帕金森病、多发性硬化患者的疾病状况，并制订合 理的照护方案。
◆能够提高脑卒中患者的生活质量，指导帕金森患者进行康复训练，指导多 发性硬化患者使用助行器，并对以上患者进行健康指导，提高其疾病认知 水平。
◆能够为脑卒中、帕金森病、多发性硬化患者制订健康管理计划，并采取合 理的措施进行健康干预。
脑卒中照护
任务一
任务描述
李爷爷，71 岁，有高血压病史 20 年，血压最高达 200/110 mmHg，间断口 服硝苯地平片进行降压治疗，但血压控制不平稳。他平素性情急躁，有30年吸烟史， 每日 1 包，30 年饮酒史，每日 3 两白酒。李爷爷一天前生气后出现头晕、轻度头痛、 恶心等症状，无呕吐，于家中自测血压 180/100 mmHg，服硝苯地平片后症状无明显 好转，晨起发现左侧肢体活动障碍，伴言语欠流利、口角流涎、饮水呛，无意识障碍。
作为照护者，请正确评估李爷爷的疾病状况，制订详细的照护方案，并对李爷 爷实施照护以及进行日常管理。
任务分析
李爷爷患急性脑血管病，存在运动障碍、言语障碍、吞咽障碍等，照护者首先 需要让李爷爷了解脑血管疾病的临床表现，熟悉治疗方法及预后情况。李爷爷平时 性情急躁，喜欢喝酒，有高血压病史和吸烟史，照护者要通过健康指导让李爷爷了 解脑血管的发病因素，了解吸烟、喝酒等不良生活习惯对脑血管的影响，指导李爷 爷正确监测血压和戒烟戒酒，积极进行功能康复锻炼，提高生活自理能力。
脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的，由脑血管病变所引起的局限性脑功能障碍，持续时间超过 24 h 或引起死亡的一组临床综合征。其临床表现为头痛、头 晕、意识障碍等脑部症状和引起偏瘫、失语、认知障碍等功能障碍。脑卒中包括缺 血性卒中和出血性卒中，前者包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，后者包括 脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，具有发病率高、 复发率高、致残率高和死亡率高的特点。
1. 概念
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（1）高血压
高血压是最重要的和独立的脑卒中危险因素，收缩压或（和）舒张压增高都会 增加脑卒中的发生风险，且与脑卒中的发生风险呈线性正相关。长期高血压可使脑 小动脉管壁呈玻璃样变或纤维素样坏死，弹性降低，脆性增高；长期高血压还能形 成微动脉瘤，当血压骤升，就会引起小动脉或动脉瘤破裂出血。
（2）心脏病
心脏瓣膜疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、非风湿性心房颤动、 二尖瓣脱垂、心脏黏膜瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加脑血管病的发病率， 它们是肯定的脑卒中危险因素。有效防治这些疾病可降低脑卒中的发生率。
2. 病因
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（3）糖尿病
糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，但不是出血性脑卒中的危险因素。糖 尿病使缺血性脑卒中的患病风险增加 3.6 倍。高血糖可加重脑卒中患者的脑损伤 程度。
（4）短暂性脑缺血与脑卒中史
短暂性脑缺血发生越频繁，脑卒中风险越高。有脑卒中史者，其脑血管病的复 发率较一般人群高 4 倍。
2. 病因
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（5）吸烟和酗酒
吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液黏稠度和血管壁损害。酗酒者脑 卒中的发生率是一般人群的 4 ～ 5 倍，特别是容易增加出血性脑卒中的危险。尼古 丁刺激交感神经，导致血管收缩、血压升高。
（6）高脂血症
高脂血症易引发血液黏稠度增加，使脑动脉粥样硬化速度加快。高胆固醇血症与缺血性脑卒中的发生关系密切。
2. 病因
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（7）其他脑卒中危险因素
其他脑卒中危险因素包括饮食不当（如盐、肉类、动物脂肪等摄入量过高）、体 力活动减少、体重超重、滥用药物（如口服避孕药），此外还有高龄、性别、种族、 脑卒中家族史等。这些危险因素中有些是可以预防的。在康复工作中及时进行脑卒 中三级预防知识的宣教，对可控的危险因素早期加以干预，将有效降低脑卒中的发 生率、致残率及死亡率。
2. 病因
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（1）短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。其症状 发生快，消失也快，发作突然，常在 1 min 内可达到高峰，一般持续时间不超过 15 min，个别可达 24 h。TIA 易反复发作。 颈内动脉系统 TIA 通常持续时间短，发作频率少，较多进展为脑梗死。其表 现为对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，特征性症状包括眼动脉交叉瘫、 Horner 征交叉瘫和失语症。椎基底动脉系统 TIA 持续时间长，发作频率高，进展 至脑梗死的机会少。其最常见的表现为眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣，少数伴耳 鸣，特征性症状包括跌倒发作和短暂性全面性遗忘症。
3. 临床表现
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（2）脑血栓形成
脑血栓形成多发生于有高血压、动脉粥样硬化的老年人，症状和体征的发展稍 慢，常在数分钟至数小时或 1 ～ 2 日达到高峰，不少患者在睡眠中发病，清晨醒来 发现偏瘫或失语等。病前可有短暂性脑缺血发作史，起病时可有轻度头痛、头晕、 肢体麻木等症状，严重时表现为头痛、恶心、呕吐等，局灶性体征多在发病后 10 余 小时或 1 ～ 2 日达到高峰，患者意识清楚或有轻度的意识障碍。发病后一般几天内 病情逐渐稳定，3 周后由于脑水肿消退和侧支循环建立，脑部供血改善，病情即减 轻。少数患者可因病灶范围扩大、脑水肿加重而使病情逐渐恶化。神经系统体征取 决于受累血管，可出现不同程度的偏瘫、失语、感觉障碍等。如果累及颈内动脉， 则出现眼交叉性偏瘫；如果为大脑前动脉血栓，则表现为下肢瘫痪比上肢重；如果 为大脑中动脉血栓，则出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲；当出现优势半球 病变时，表现为失语。如果形成椎基动脉系统血栓，则脑干和小脑受累，出现交叉 性瘫痪和感觉障碍，多数出现脑神经麻痹和共济失调。脑脊液检查正常，可有少量红细胞。头部 CT 检查：阻塞血管分布区出现吸收值降低的低密度区，通常发病后 24 ～ 48 h 出现。
3. 临床表现
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（3）脑出血
脑出血好发于 50 ～ 70 岁的高血压患者，大多数患者病情严重、预后差、死亡 率高。高血压和动脉粥样硬化是脑出血最常见的原因。 脑出血是指脑实质内的出血，80％左右发生于大脑半球，20％左右发生于脑干。
脑出血起病急骤，患者突感头晕、头痛，出现呕吐、言语不清、跌倒等。重者合并 胃肠道出血，呕吐物为咖啡色，继而意识逐渐模糊甚至昏迷，大小便失禁，血压升 高，出现脑疝死亡。
由于出血部位、范围、机体反应及全身情况不同，出现体征也可不同。内囊部 位出血主要表现为对侧中枢性偏瘫、对侧肢体偏瘫、鼻唇沟变浅，伸舌时舌偏向病 灶对侧，偏身感觉障碍和同向偏盲的“三偏”症状，同时发病急，昏迷快；外囊部 位出血量小，患者意识清楚，表现为中枢性面瘫、舌瘫、对侧偏瘫及感觉障碍；丘 脑出血常表现为对侧严重深浅感觉缺失、嗜睡及尿失禁；脑桥出血表现为深度昏迷， 中枢性高热，针尖样瞳孔，四肢瘫痪，病死率极高；小脑出血表现为突然起病，有 严重眩晕和频繁呕吐、瞳孔缩小、步态不稳定，无明显瘫痪，可有眼球震颤、共济 失调，病情发展迅速，可出现昏迷，如不及时救治，死亡率极高。
3. 临床表现
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（1）病因治疗
对查明原因者，如糖尿病、高血脂、高血压、颈椎病、血液高凝状态等，针对 原因进行治疗。
（2）改善微循环
对缺血性脑卒中，可用低分子右旋糖酐、川芎、黏多糖制剂等药物来改善微循 环，增加血容量，降低血液黏滞度，防止红细胞及血小板聚集；也可用尼莫地平等 扩血管药物。近年来，光量子疗法及低能量氦 - 氖激光血管内照射疗法已普遍应用 于脑血管病的治疗。
（3）溶栓、降纤、抗凝治疗
缺血性脑卒中早期（1 ～ 6 h 以内）可用链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激 活剂等进行溶栓治疗；急性期（发病 48 h 内）可用肝素、低分子肝素、藻酸双酯钠 进行抗凝治疗，或者用东菱克栓酶、国产降纤酶等进行降纤治疗。
4. 治疗
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（4）控制血压
1）缺血性脑卒中患者：血压小于 220/110 mmHg 时不需要降压，舒张压在 110 ～ 120 mmHg 时口服硝苯地平（心痛定），舒张压大于 120 mmHg 或收缩压 大于 220 mmHg 时，口服或静脉滴注硝酸甘油。
2）脑出血患者：以往认为降血压是预防继续出血的关键，现在认为脑出血常 伴有颅内高压，此时必须维持有效脑灌流，过分降压可能减少脑灌流，加重脑水肿， 故应着重降颅内压。治疗过程中根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况、 保证脑灌流等多种因素确定最适宜血压水平。一般来说，舒张压大于 120 mmHg 或收缩压大于 200 mmHg 时应做出处理。
4. 治疗
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（5）控制脑水肿
脑卒中急性期特别是重危患者，如果已昏迷应积极抢救，治疗的重点是控制脑 水肿、调整血压。给予 20％甘露醇、地塞米松等静脉滴注，可降低颅内压，防止脑 疝发生。这是脑出血急性期处理的一个重要环节。
（6）预防各种并发症的发生，促进神经功能的恢复
对脑卒中后的偏瘫、失语、吞咽困难等不同程度的神经功能障碍，要积极进行 康复治疗，如针灸、高压氧治疗、按摩、功能训练等，同时要防止肺部、尿路感染 及褥疮等各种并发症的发生。
（7）手术治疗
手术治疗已成功应用于急性脑出血患者。凡证实出血后血肿靠近大脑半球外侧 及小脑部位的血肿而生命体征尚好，无严重心、肺、肝、肾功能障碍者，应积极选 择手术方案。
4. 治疗
一、脑卒中的概念、病因、临床表现及治疗
（1）溶栓剂
在起病 3 ～ 6 h 使用溶栓剂可使脑组织获得再灌注，常用药物为尿激酶和重组 型纤溶酶原激活剂。该类药最严重的不良反应是颅内出血，故在使用期间应严密观 察患者生命体征、瞳孔、意识状态的变化，同时注意其他部位有无出血倾向。
（2）抗凝剂
抗凝剂可减少短暂脑缺血发作和防止血栓形成，常用药物为肝素和华法林。用 药期间应严密监测凝血时间和凝血酶原时间。肝素皮下注射拔针时应延长按压时间， 以免出血。
1. 脑梗死的用药指导
二、脑卒中的用药指导
（3）抗血小板聚集药
在急性期使用抗血小板聚集药可降低死亡率和复发率，注意不能在溶栓或抗凝 治疗期间使用，常用药物为阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。除了观察有无出血倾 向外，长期使用阿司匹林可引起胃肠道溃疡，因此消化性溃疡患者应慎用。
（4）降颅压药
大面积梗死可出现脑水肿和颅内压增高，需要应用降颅压药降颅压，常用药物 有甘露醇、呋塞米、血清白蛋白。使用过程中应记录 24 h 出入量，严密监测心、肾 功能。使用甘露醇降颅压时，应选择较粗的血管，以保证药物能够快速输入。
1. 脑梗死的用药指导
二、脑卒中的用药指导
（1）降颅压药
常用药物为甘露醇，如果患者合并心肾功能不全时可用呋塞米。对出血量较大、 颅内压增高明显、意识障碍较重或有脑疝者，还可选用地塞米松，但注意对合并糖 尿病、消化道出血或严重感染的患者禁用糖皮质激素。
（2）降压药
要根据高血压的原因决定是否使用降压药，发病前血压高、发病后血压更高 者才使用降压药。收缩压在 180 mmHg 以内或舒张压在 105 mmHg 以内，可 观察而不使用降压药。血压不能降得太低，降压速度也不可太快，以免影响脑灌 注压。
（3）止血药
对高血压性脑出血患者，不主张使用止血药。如果是凝血机制障碍引起的脑出 血或伴有消化道出血，可使用止血药，使用过程中要注意防止深静脉血栓的形成。
2. 脑出血的用药指导
二、脑卒中的用药指导
（1）疾病相关知识指导
照护者应向照护对象及家属普及脑血管病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，及本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分 析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。 偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间。照护者应鼓励照护对象树立信心，不 急于求成，循序渐进，坚持锻炼；嘱照护对象在康复过程中应经常与康复治疗师联 系，以便及时调整训练方案。
（2）病情自我监测指导
定期门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况。当出现头晕、 头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时 协助就诊。
1. 健康教育
三、脑卒中的健康指导
（1）饮食指导
适当限制脂肪、糖及盐的摄入，少喝咖啡，每餐进食七八分饱。多吃富含维生 素 C 和膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，适当进食含钾的食物，如香蕉、土豆等。经常 吃蒜类食物，如大蒜、洋葱等，有助于减少血小板凝集，对预防血栓有益。烹调时 宜选用富含不饱和脂肪酸的油，如菜籽油、橄榄油、花生油等，多采用蒸、煮、拌、 炖等烹饪方式。限制食盐摄入量，一般情况下每日食盐摄入量以不超过 6 g 为宜， 摄取过量的盐会使人体内的水分滞留、血压上升。腌制、腊味食品及调味浓重的罐 头食品等加工食品应尽量少吃，隐藏在食物中的隐性盐也是不容忽视的。
同时，为保证营养摄入充分，吞咽困难者可进半流食，且进食速度应缓慢，进 食后保持坐位 30 ～ 60 min，防止食物反流。因意识模糊不能进食时，可通过静脉 或鼻导管供给营养。为防止食物误入气管引起窒息，进食前要注意休息，避免疲劳， 进食时不要讲话。用杯子饮水时杯中水不能过少，防止杯底抬高饮水增加误吸危险。
2. 生活方式指导
三、脑卒中的健康指导
（2）穿衣
宜穿宽松、柔软、棉质、穿脱方便的衣服，穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时 顺序相反。宜穿防滑鞋，不宜穿系带的鞋。
（3）如厕 养成定时排便的习惯，如果活动障碍，可利用便器在床上排便。可自行如厕者， 需有人陪护，以便帮助其穿脱裤子和观察病情。
（4）戒烟限酒 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。故吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟。 酒精摄入量与出血性脑卒中有直接的剂量相关性。长期大量饮酒和急性酒精中 毒是导致青年人脑梗死的危险因素。酒精可能通过多种机制导致脑卒中的发生，包 括升高血压、导致血液高凝状态、诱发心律失常、降低脑血流量等。饮酒一定要适 度，不要酗酒。建议男性每日饮酒量（饮酒量＝喝酒量 × 酒的浓度 ×0.8）少于 30 g，女性少于 20 g。对不饮酒者，不提倡用少量酒精预防心脑血管病。
2. 生活方式指导
三、脑卒中的健康指导
（5）注意冷暖
冬天在户外活动时应注意保暖，避免头部受凉；洗澡水的温度不宜过高或过低， 时间不宜过长。避免在温度相差较大的环境之间突然转移。因为气温骤冷骤热可使 血管骤然收缩或舒张，导致血压波动，当机体不能进行有效调节和适应时，容易诱 发脑卒中，因此一定要采取相应的防护措施。
（6）劳逸结合，生活规律 用脑要适度，不要持续用脑时间太长，避免过度疲劳，保证充足的睡眠。忌餐 后就睡，因为餐后血液聚集于肠胃，而脑部血供相对减少，同时餐后就睡可使血压 下降，导致脑部血供进一步减少，血流缓慢，易形成血栓。因此，最好餐后半小时 再睡。
（7）动作缓慢，预防跌倒 脑血栓形成往往发生于夜间，尤其是上厕所的时候，所以夜间如厕一定要在清 醒后缓慢起床。平时做家务时也要注意体位变化不要太快，以免引起脑部缺血。日 常生活中动作要缓慢，平时外出时要多加小心，防止跌倒。
2. 生活方式指导
三、脑卒中的健康指导
（1）肢体运动障碍的康复训练
1）保持正确的卧位姿势：当肢体处于麻痹、瘫痪状态时，保持肢体的功能位 是十分重要的。正确的卧姿可以避免患者将来出现异常的痉挛姿势。
健侧卧位时，用枕头垫在患侧肩胛上部，使患侧肩外侧呈前倾位，患肢外旋用 枕头垫托，肘、腕充分伸展，手掌对床面，患腿在上，自然弯曲，垫枕头，以提供 舒适的支撑，维持机体的功能位，预防关节强直。
仰卧位时，为防止肩胛骨的后撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置 于枕上，前臂保持旋后位，使患侧躯干伸直。为防止患侧骨盆后坠，在骨盆下垫枕； 为防止患侧下肢外展外旋，应在患侧下肢外下方垫枕，在足底放置保持踝关节背屈、外翻位的足托板。 患侧卧位时，应确保患者的体重不对麻痹的肢体造成伤害，卧位时间为 20 ～ 30 min，患肩完全前倾外旋，肘、腕伸直，掌心向上，髋关节、膝关节略弯 曲，腿则弯曲向前。
3. 康复训练
三、脑卒中的健康指导
（1）肢体运动障碍的康复训练
2）全身或局部按摩：按摩可促进血液、淋巴循环，防止或减轻浮肿，对患肢进 行运动感觉的刺激有利于其恢复。患者应按时做按摩，长期坚持，不间断进行。按 摩动作要轻柔、缓慢、有节律，切不可用粗暴的手法。按摩的顺序应该从肢体的远 端到近端，以利于血液循环。
3）关节的被动活动：肢体瘫痪者在康复早期即应开始做关节的被动活动，幅度 由小到大、由大关节到小关节。被动活动从近端关节开始，再至远端，结束后返回， 再开始新的动作；对健侧上下肢与患侧上下肢要做相同的动作，健侧与患侧同时训 练有利于肢体功能的恢复；不论上肢还是下肢，每日进行 2 ～ 4 次，每次同一动作 进行 5 ～ 6 遍。活动近心端关节前后时，要适当支托，控制关节活动幅度，避免受 伤和引起疼痛。对于肢体严重挛缩者，应根据其当前的关节活动度安排训练，逐步 扩大关节活动范围，不可强拉硬拽。
3. 康复训练
三、脑卒中的健康指导
（1）肢体运动障碍的康复训练
助拐杖或助行器练习行走。助行器支撑面积较大，较拐杖稳定性高，多在室内使 用。上肢肌力差、不能充分支撑体重者，应选用腋窝支持型助行器；上肢肌力较差、 提起助行器有困难者，可选用前方有轮型助行器。训练肢体活动的协调性时，先集 中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意安全。
5）生活技能的恢复：在患者能进行床上活动时，便应开始进行进食、洗漱、 更衣、大小便等自理训练。训练应循序渐进，坚持先简后繁、先粗后精的训练原则。 如果手功能恢复差，可进行健手训练，以期达到生活自理；还可通过编织、绘画、 打字、打算盘、垒积木等方法训练两手的协调能力和精细动作。学会使用生活自理 辅助器具，如辅助穿衣用具、助行器等。
3. 康复训练
三、脑卒中的健康指导
（2）言语障碍的康复训练
言语障碍是指由于脑部损伤，使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一 种语言障碍综合征，表现为语言表达和理解能力障碍。患者意识清醒，无精神障碍， 能听见声音但不能辨别和理解，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，但不能清楚地说话或 者说出的话语不能表达意思。失语会对患者生理和心理造成极大的不良影响，有时甚至超过运动功能障碍。因此，重建言语功能是康复训练中极为重要的一环。照护 者可以根据照护对象的喜好选择合适的图片或读物，从发音开始，按照字、词、句、 段的顺序训练说话。训练时照护者应仔细倾听，善于猜测、询问，为照护对象提供 述说熟悉的人或事的机会；同时要对家属做必要的指导，为照护对象营造良好的语 言环境。
3. 康复训练
三、脑卒中的健康指导
目前国际上广泛应用的 Schuell 刺激法是多种失语症治疗方法的基础。治疗原 则是：①利用强的听觉刺激，这是刺激法的基础；②适当的语言刺激，让患者感到 有一定的难度但尚能完成为宜；③多途径的刺激，如听、视、触等可相互促进效果； ④反复利用感觉刺激，可提高反应性；⑤刺激引出的反应是评价刺激是否恰当的唯 一方法；⑥正确的反应要强化，不正确的反应要修正刺激。 1）早期训练，反复示范：语言训练越早，越有利于言语功能的重建。可采 用单词、短语卡训练，避免复杂长句。耐心、反复示范，坚持循序渐进、持之 以恒。2）不同类型分别对待：如命名性失语主要为遗忘性失语，以反复强化训练为 主；运动性失语主要是构音困难，重点是进行构音器官运动功能训练和发音训练。 3）营造语言环境：言语功能恢复通常需要较长时间，家庭成员与患者接触时 间长，故应动员家属、朋友多与患者交流，使之能多听、多说，促进言语功能恢复。 照护者在与照护对象交流时，要精心选择话题，激起照护对象的参与欲望。语言训 练方法要灵活多样，可以借助电视、广播、图片、实物等。
3. 康复训练
三、脑卒中的健康指导
（1）掌握心理状态 脑卒中后运动和言语功能的突然障碍，导致患者易情绪激动、烦躁或伤感、猜 疑、孤僻、抑郁、自卑，以自我为中心，对他人要求更为严格，当想到将长期卧床 或成为别人“累赘”时常会情绪异常。照护者要以高度的责任心，晓之以理，动之 以情，不急躁，不厌烦，态度和蔼、有礼貌，精心照料，照护操作动作要轻柔、准 确，增加亲切感和安全感，使照护对象配合治疗和照护。
（2）增强信心 突然的功能障碍及心理创伤都需要患者有坚强的毅力来承受。而后期的康复阶 段漫长而难忍，照护者应鼓励照护对象发挥自身潜在力量，变悲观失望为主观努力， 以坚强的信念、积极愉快的情绪接受康复治疗与锻炼，面对现实，树立新的生活目标。照护对象的家属应关心、体贴照护对象，给予其精神支持和生活照顾，但要 避免照护对象养成依赖心理，鼓励和督促照护对象坚持锻炼，增强自我照顾的 能力。
4. 心理照护
三、脑卒中的健康指导
1. 控制血压
高血压是脑血管病的主要危险因素，因此早期发现和治疗高血压是预防脑血管 病的重要措施。
2. 控制体重
肥胖也是脑血管病的危险因素，节制饮食、加强锻炼、参加体力劳动等能起到 控制体重过度增长的作用。建议成年人的体重指数（BMI）控制在 28 kg/m2 以内， 或腰围 / 臀围小于 1，体重波动范围小于 10%。
3. 防治心脏病和糖尿病
心脏病和糖尿病均能增加脑血管病的发生率，因此要加强对这两种疾病的防治。
四、脑卒中的预防措施
4. 饮食指导
日常饮食以素食与清淡饮食为主，多吃蔬菜、水果，少食动物内脏和肥肉。
（1）饮食中的脂肪和糖类含量不能太高，要有充足的矿物质元素和维生素。
（2）进餐要定时、有规律，避免过饱，食物要柔软、易消化、色香味佳。
（3）减少盐摄入量，每天限制在 3 ～ 5 g 以下，同时多选择钾盐，这对预防脑 血管病的发生有明显作用。
（4）戒烟限酒。吸烟可能影响血压升高和提高血小板聚集性而引起脑血栓形成， 大量饮酒也会促使脑梗死发生。
四、脑卒中的预防措施
5. 合理运动
适当的体育活动可改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环；也可通过降低 升高的血压、控制血糖水平、降低体重等控制脑卒中的主要危险因素，从而起到保 护性作用。 运动应根据个体情况选择适合自己的运动项目，成年人每周至少进行 3 ～ 4 次适度的体育锻炼（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等），每次活动时间不少 于 30 min。需要重点强调的是，规律、适度的体育锻炼是健康生活方式的一个重要 组成部分，其防病作用非常明显。
四、脑卒中的预防措施
6. 保持精神愉快，避免情绪激动
老年人常因情绪变化而诱发脑血管病，因此对情绪因素不能忽视。要注意劳逸 结合，保证足够睡眠，避免过度紧张，控制情绪波动，保持乐观。
7. 定期体检
除了养成健康的生活习惯外，定期体检也是一个预防或早期发现问题的关键。 35 岁以上人群进行定期体检是非常必要的保健措施，一般每年至少检查 1 次。可通 过体检了解心脏功能有无异常，特别是有无心房颤动或缺血性改变；同时了解血压、 血糖和血脂水平，发现异常后应积极治疗。
四、脑卒中的预防措施
（1）病程
了解照护对象脑卒中形成的原因。动脉炎、血管痉挛、血液成分和血流动力学 改变可促进血栓形成。造成老年脑栓塞的栓子最多见于心源性，即心脏附壁血栓脱 落，其次为非心源性。老年人最常见的栓塞是主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥 样硬化斑块脱落或肺静脉血栓栓塞，另有脂肪栓子、气体栓子等。
（2）目前状况
评估照护对象的临床疾病情况，有无肢体运动障碍，有无感觉障碍、言语障碍 等，有无引起疾病的其他因素；评估照护对象有无坠床、跌倒的风险。
1. 现病史
一、照护评估
任务实施
（3）相关病史
脑出血患者 80％～ 90％有高血压病史。动静脉畸形血管破裂也是引起脑出血 的基础病因。少数血液病、动脉炎、淀粉样血管病也会导致脑出血的发生。动脉粥 样硬化是脑血栓形成和脑栓塞的共同病因。因此，高血压、糖尿病、高脂血症、高 黏血症、冠心病、吸烟及精神状态异常等导致或加重动脉粥样硬化的因素，都与老 年脑梗死的发生有关，故应评估老年人有无此方面的基础病变。
（4）个人史
评估照护对象是否使用影响凝血的药物，如果使用溶栓剂、抗凝剂或抗血小板 药，可在跌倒、外伤后引起脑出血。寒冷、大便用力、饮酒过度、情绪激动等因素 均可诱发脑出血。
1. 现病史
一、照护评估
（1）评估肢体运动功能
脑卒中患者常见的运动障碍有肌张力异常、肌力异常、关节活动障碍等。常 见的原因有：关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛，制动、长期保 护性痉挛，肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与挛缩，关节周围软 组织瘢痕与粘连，运动控制障碍等。照护者需通过评估照护对象的肢体运动功 能，发现其关节活动障碍的程度，分析可能的原因，选择治疗方法，评价治疗效 果等。
（2）评估有无感觉障碍
脑损伤会干扰知觉和感觉信息的整合，因此，躯体感觉受损将影响患者的躯体 运动功能和日常生活活动能力。照护者主要通过评定照护对象躯体感觉有无障碍， 并利用检查结果，为其制订训练计划。
2. 身体状况
一、照护评估
（3）评定有无言语障碍
照护者应了解照护对象有无言语障碍，并判断其性质、类型、程度及可能原因， 确定是否需要给予言语治疗，以及采用何种有效的治疗方法。
（4）评估日常生活活动能力
日常生活活动能力是指人们在每日生活中为了照顾自己的衣食住行，保持个人 卫生整洁和进行独立的社会活动所必须进行的一系列基本活动，是人们为了维持生 存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。照护 者要确定照护对象能否独立及独立的程度，判定预后，制订和修订治疗计划，评定 治疗效果等。
2. 身体状况
一、照护评估
（5）评估有无并发症
脑出血可引起下丘脑、边缘系统、血管调节中枢受累，同时作为应激反应可使 交感神经刺激强化，导致心血管功能紊乱进一步加重，在急性期常出现心肌梗死、 心律失常表现。另外，脑出血可影响内分泌和凝血功能，可出现非酮症高渗性昏迷、 血栓性静脉炎、应激性溃疡等并发症。
2. 身体状况
一、照护评估
（1）头颅 CT
头颅 CT 可显示脑梗死的部位、大小、数量等，梗死区为低密度影。头颅 CT 可作为脑出血的首选检查，它能清楚、准确地显示血肿的部位、大小、形态及周围 组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。
（2）核磁共振（MRI）
MRI 能够比头颅 CT 更早发现梗死灶，尤其对脑干及小脑梗死的诊断率高。 MRI 对急性期的幕上脑出血及小脑出血诊断价值不如头颅 CT，对脑干出血诊断 率高。
（3）数字减影血管造影（DSA）
DSA 可显示动脉闭塞或狭窄的部位和程度，还可显示颅内动脉瘤和血管畸形。 因其无创性，尤其适合老年人脑梗死的辅助检查。DSA 适合怀疑有脑血管畸形、动 脉瘤及血管炎的患者。
3. 辅助检查
一、照护评估
（4）脑脊液检查
脑脊液检查仅适用于不能进行 CT 检查且临床无颅内压增高的患者。脑出血的 脑脊液呈洗肉水样。
（5）经颅多普勒超声（TCD）
TCD 可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的短暂脑缺血 发作诊断有帮助。
（6）单光子发射 CT（SPECT）
SPECT 是放射性核素与 CT 相结合的一种新技术，可更早发现脑梗死，还可 定量检测脑血流量和反映脑组织的病理生理变化。
3. 辅助检查
一、照护评估
1. 帮助照护对象进行被动活动，逐渐恢复肢体功能。
2. 指导照护对象进行康复训练和日常生活活动能力训练。
3. 指导照护对象戒烟限酒、稳定情绪。
4. 制作健康教育海报，做好饮食、运动等健康宣教。
二、制订照护方案
1. 进入房间
轻敲房门，经照护对象允许后进入房间。
2. 沟通交流
照护者要疏导照护对象情绪，帮助其树立信心，鼓励其进行主动康复训练。如 照护者可以说：“李爷爷，您要积极进行康复训练，这样您的肢体功能才能恢复得更 快。”“李爷爷，您的动作非常正确，进步真快，您太棒了！”
3. 帮助照护对象进行肢体的被动活动
照护者帮助照护对象进行肢体的被动活动时，应掌握正确的被动活动方法，活 动幅度要从小到大，动作要轻柔，注意活动力度，以不发生疼痛为原则；活动时应 协助照护对象取舒适体位，面对照护对象进行操作，以便观察其反应；活动后要准 确记录关节活动度、肌肉强度、肌张力和照护对象的反应，定期了解进展情况并加 以比较。
三、实施照护
4. 指导照护对象进行康复训练
康复训练时注意循序渐进，选择相对容易开展的活动项目，再逐渐增加运动的 量、时间和频率。取得疗效以后，仍需坚持锻炼，才能保持和增强效果。康复训练 的时间以每次半小时左右为宜，注意餐后不宜立即进行。瘫痪者可借助助行器等辅 助器具进行活动。
5. 指导照护对象戒烟限酒、稳定情绪
指导照护对象戒烟限酒，在平时的生活中切忌狂喜、暴怒、忧思、长期精神紧 张等。情绪要稳定，经常保持乐观、豁达的心情，避免不良情绪导致神经体液调节 功能紊乱而诱发脑卒中。
三、实施照护
6. 健康宣教
按照多品种、适量与平衡的饮食原则，安排好一日三餐，注重优质蛋白、矿物 质和微量元素的摄取。控制油脂的摄入量。每日正常饮水量应达到 2.0 ～ 2.5 L。老 年人血液具有浓、黏、凝的特点，多饮水有利于降低血液黏稠度，减少脑血栓形成 的危险性。心脏病患者应限制水的摄入量。
7. 结束工作
整理用物，洗手，记录，预约下次随访时间。
三、实施照护
（1）总目标
1）最终目标是恢复照护对象的功能，提高照护对象的生活自理能力和社会参 与能力。2）评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，充分发挥肢体残存功能，提高机 体功能。3）鼓励照护对象坚持康复训练，延缓脑卒中并发症的发生和发展，提高照护 对象的生活质量，延长其寿命。
（2）阶段目标
1）提高照护对象的身体功能和生活自理能力。
2）鼓励照护对象戒烟限酒。
3）对照护对象进行心理照护。
4）帮助照护对象调节饮食。
1. 设置管理目标
四、日常管理
同模块一任务一相关内容。
2. 健康监测
四、日常管理
（1）初诊脑卒中的检查评估项目
1）年龄、性别：记录年龄、性别。
2）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病等家族史。
3）病程：了解患脑卒中的时间、治疗过程、药物使用情况。
4）病史及既往史：了解目前脑卒中的病情，有无其他疾病史。
5）皮肤情况：皮肤有无破损、压疮等情况。
6）风险评估：有无坠床、跌倒等风险。
7）生活方式：了解膳食中脂肪、盐、酒精的摄入量，吸烟情况，体力活动量， 体重变化等。
8）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。
3. 健康评估
四、日常管理
（2）辅助检查
头颅 CT、核磁共振（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、脑脊液检查、经颅 多普勒超声（TCD）和单光子发射 CT（SPECT）。
（3）脑卒中的临床评估
关节活动及力量评估、感知觉评定、脑神经系统检查、简易精神量表、认知能 力评估、心理社交情况及日常生活能力评定。
3. 健康评估
四、日常管理
个人健康档案具体见表 1-1-5。
4. 建立健康档案
四、日常管理
（1）脑卒中的综合干预
1）戒烟限酒。
2）合理膳食，清淡饮食，适量饮水。
3）稳定情绪，注意冷暖。
4）劳逸结合，生活规律。
5）动作缓慢，预防跌倒。
（2）有针对性地制订健康管理计划
要求同模块一任务一相关内容。
5. 健康干预
四、日常管理
脑卒中多起病突然，多数患者不能适应短时间内角色转换，常出现多种负性情 绪，同时由于病程长、瘫痪肢体功能恢复慢，致使家庭成员也承受很大的压力。故 照护者应重点进行心理照护、饮食照护、合理用药控制血压、ADL 训练等相关知识 的普及，强调家庭重要成员的配合，鼓励家属积极参与照护对象的康复活动，并进 行随访督导，从实际中了解问题并解决问题。建立随访档案（见表 5-1-1），加强 随访，及时给予照护对象及家属信息支持。通过指导、监督，把照护者的帮助降到 最低限度，充分挖掘照护对象的潜能，使照护对象主动完成各项日常生活活动，逐 渐增强其自理能力。
6. 跟踪随访
四、日常管理
6. 跟踪随访
四、日常管理
实训演练(共53张PPT)
慢性病照护
模块五
神经系统慢性疾病照护
脑卒中照护
任务一
帕金森病照护
任务二
多发性硬化照护
任务三
任务目标
◆ 能够正确评估脑卒中、帕金森病、多发性硬化患者的疾病状况，并制订合 理的照护方案。
◆能够提高脑卒中患者的生活质量，指导帕金森患者进行康复训练，指导多 发性硬化患者使用助行器，并对以上患者进行健康指导，提高其疾病认知 水平。
◆能够为脑卒中、帕金森病、多发性硬化患者制订健康管理计划，并采取合 理的措施进行健康干预。
帕金森病照护
任务二
任务描述
李奶奶，65 岁，肢体不自主抖动、行动迟缓 6 年，加重半年。 作为照护者，请正确评估李奶奶的疾病状况，制订详细的照护方案，并对李奶 奶实施照护以及进行日常管理。
任务分析
从症状描述可初步判定，李奶奶患有帕金森病。照护者需要让李奶奶了解帕金 森病的病因及治疗方法，宣传相关知识，引起其重视；指导李奶奶学会如何正确用 药，坚持进行康复锻炼，以实现疾病自我管理，提高自理能力。
帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，也是老年 人最常见的锥体外系疾病，以静止性震颤、肌强直和体位不稳为特征。PD 起病高 峰在 60 岁左右，且有随年龄增大而发病概率增加的倾向。其主要病理改变是黑质致 密部多巴胺能神经元变性，由黑质纹状体神经元脱失引起纹状体多巴胺缺乏。
1. 概念
一、帕金森病的概念、病因、临床表现及治疗
（1）生理性老化
随着年龄增长，黑质多巴胺能神经元数目逐渐减少，纹状体内多巴胺递质水平逐渐下降。当黑质多巴胺能神经元数目减少 50％以上时，纹状体内多巴胺递质含量 减少 80％以上，临床就会出现 PD 的运动障碍表现。
（2）环境因素
长期接触杀虫剂、除草剂或长期饮用露天井水可能是 PD 发病的危险因素，环 境中某些工业和农业毒素也可能是其致病因素之一。
2. 病因
一、帕金森病的概念、病因、临床表现及治疗
（1）运动功能改变
PD 早期的表现主要为静止性震颤、运动迟缓和肌强直，这与多巴胺进行性丢 失有关。随着时间的延续，病情逐渐进展，非多巴胺相关症状开始出现，如屈曲体 态、冻结现象、慌张步态等，这些严重的表现会进一步导致残疾。需要注意的是， 部分病例尤其是 70 岁以上的老年患者可不出现静止性震颤。
（2）非运动性症状
非运动性症状包括反应迟钝、主动性减少、淡漠、痴呆、乏力、抑郁和焦虑、 睡眠障碍、自主神经功能障碍（如便秘、出汗异常、流涎、性功能减退、脂溢性皮 炎等）及感觉异常（如受累肢体出现疼痛、麻木、刺痛和烧灼感）等。
3. 临床表现
一、帕金森病的概念、病因、临床表现及治疗
迄今尚无药物或手术方法能明确延缓 PD 的进展，因此，保护神经、保持运动 功能、个体化干预是针对 PD 患者治疗的基本原则。治疗目标是减轻各种运动或非 运动性症状，减少各种并发症的发生，延长患者寿命；同时通过药物和非药物治疗 方法减轻患者的焦虑、抑郁情绪，增强自尊，提高生活质量。
4. 治疗
一、帕金森病的概念、病因、临床表现及治疗
（1）不良反应
大约有 60％的患者在使用复方左旋多巴治疗 5 年后会发生“开关现象”（指 PD 症状在突然缓解与加重之间波动）、“剂末现象”（又称疗效减退，指 PD 症状随着血药浓度发生规律性波动）、异动症（表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动、肌 强直或肌阵挛）等并发症，因此用药期间应注意观察药效变化。
（2）用药注意事项
①此类药需要服用数天或数周后才会见效；②需要吞服，避免嚼碎药片； ③避免与高蛋白食物一起服用，因为蛋白质会影响其吸收，最好在摄入高蛋白前 30 ～ 60 min 服用；④避免突然停药，否则会导致发热、出汗、肌强直、精神错乱 以及意识模糊等。
1. 复方左旋多巴
二、帕金森病的用药指导
多巴胺受体激动药能直接激动纹状体，产生与多巴胺相同作用的物质，从而减 少和推迟运动并发症的发生。常用药物有普拉克素、吡贝地尔和罗替戈汀。此类药 虽然较复方左旋多巴更少导致“剂末现象”、异动症等并发症，但更容易引发幻觉、 精神错乱等精神症状，也更容易引发睡眠、踝部水肿及冲动控制障碍（表现为强迫 性赌博、购物、进食和性欲过强）。
2. 多巴胺受体激动药
二、帕金森病的用药指导
单胺氧化酶 B 抑制剂可减少步态冻结，并可减慢 PD 临床恶化的速度，常用药 物为司来吉兰。司来吉兰属于轻微兴奋剂，故应尽量在上午服用。抗胆碱能药可减 轻震颤的严重程度，但老年人服用后易出现记忆损害和幻觉，故应避免 70 岁以上患 者使用，可用抗组胺药替换。
4. 其他药物
二、帕金森病的用药指导
PD 早期轻型病例无须特殊治疗，主要是进行适当的活动与体育锻炼。当疾病 影响到患者日常生活和工作时，适当的药物治疗可以不同程度地减轻症状，但不能 阻止病情发展，而长期的药物治疗引起的不良反应有可能导致后期并发症的风险。 因此，疾病总的趋势是越来越重。
1. 疾病相关知识指导
三、帕金森病的健康指导
（1）用药原则
从小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量达到较满意疗效；用药期间尽量避免使 用维生素 B6、利舍平、氯丙嗪、奋乃静等药物，以免降低药物疗效或导致直立性低 血压等不良反应。
（2）疗效观察
用药期间要仔细观察震颤、肌强直、运动功能、言语功能的改善程度，起坐的 速度、步行的姿态、讲话的音调与流利程度，写字、梳头、扣纽扣、系鞋带及进食 动作等，以评价药物疗效。
2. 治疗指导
三、帕金森病的健康指导
（1）饮食原则
PD 患者宜摄入高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白的 易消化饮食，主食以五谷类为主，多选粗粮，多食新鲜蔬菜和水果，补充适量维生 素 C、D、E 和虾青素，多饮水（每日饮水量 2 000 mL 以上），并要根据病情变化 及时调整和补充各种营养素，少吃油、盐、糖，适当减少乳制品的摄入，戒烟戒酒。 由于高蛋白饮食会降低左旋多巴类药的疗效，故不宜盲目摄入过多的蛋白质。槟榔为 拟胆碱能食物，可降低抗胆碱能药的药物疗效，故应避免食用。推荐吃富含左旋多巴的食 物，如蚕豆。
3. 饮食指导
三、帕金森病的健康指导
（2）进食方法
进食或饮水时抬高床头，保持坐位或半坐位，注意力集中；给予充足的时间和 安静的进食环境，不催促、不打搅进食。流涎过多者可使用吸管；对于咀嚼和吞咽 功能障碍者，应给予稀粥、面片、蒸蛋等精细制作的小块食物或黏稠不易反流的食 物，让患者分次吞咽，避免坚硬、滑溜及圆形的食物，如果冻等；对于进食困难、 呛咳者，及时插胃管鼻饲。
3. 饮食指导
三、帕金森病的健康指导
PD 患者皮肤抵抗力降低，容易发生皮肤破溃和继发性皮肤感染，故应经常清洁皮肤，勤换衣服和被褥，穿柔软宽松的棉布衣服，保持皮肤卫生。
4. 皮肤护理指导
三、帕金森病的健康指导
照护者应鼓励照护对象保持和培养兴趣爱好，坚持适当的运动和体育锻炼，做 力所能及的家务劳动等，延缓身体功能障碍的发生和发展，从而延长寿命，提高生 活质量。照护对象应树立信心，坚持主动运动，如散步、打太极拳等，保持关节活 动的最大范围，加强日常生活动作训练，进食、洗漱、穿脱衣服等尽量自理。对于 卧床者，照护者应协助其被动活动关节和按摩肢体，以预防关节和肢体挛缩。
5. 休息与活动指导
三、帕金森病的健康指导
PD 进展期下肢行动不便、坐起困难、慌张步态等易导致日常生活活动能力下 降，并增加受伤的危险，因此 PD 患者的房间结构布局、生活用品摆放以及座椅、 床铺、走道、坐便器要求按照相关照护标准配置。PD 患者应避免单独使用煤气、热 水器及锐利器械，防止受伤等意外；避免进食带骨刺的食物和使用易碎的器皿；体 位性低血压患者睡眠时应抬高床头，穿弹力袜防止血液淤滞在下肢，避免快速坐起 或下床活动，以防止跌倒。 上肢震颤明显的老年人应避免拿热水、热汤；端碗持筷有困难者应使用带有大 把手的餐具，选用材质不易碎的器皿；有幻觉、抑郁、精神错乱或智力障碍者应有 专人陪护，药物代为保管，每次药物定时定量送服到口。
6. 安全指导
三、帕金森病的健康指导
（1）疾病早期
鼓励照护对象从事力所能及的家务或工作，参与各种形式的活动，坚持适当的 体育锻炼。注意通过各种形式保持身体和各关节的功能。
（2）疾病中期
1）起步困难者：可在脚前放置一个小的障碍物作为视觉提示，也可使用有明 显节拍的音乐进行适当的听觉提示，以帮助起步和练习走路。当照护对象感到脚粘 在地上时，可指导其先后退一步，再向前走，这样比直接向前走更容易。
2）步态异常者：鼓励照护对象行走时两腿尽量保持一定距离，双臂摆动，以保 持平衡；尽可能不在原地转弯，转身时以弧线形式前移；行走时要集中注意力，不 要边走路边讲话；不要穿拖鞋行走，裤子或裙摆不要太长，以免绊倒。
7. 运动指导
三、帕金森病的健康指导
（3）疾病晚期
当照护对象因显著的运动障碍而卧床不起时，照护者应帮助其采取舒适体位， 保持关节功能位，定时活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作要轻柔。
7. 运动指导
三、帕金森病的健康指导
对于有言语不清、构音障碍的老年人，照护者应态度和蔼、诚恳耐心地倾听他 们的诉说，不随意打断他们说话。照护者可指导照护对象采用手势、画板、纸笔等 方式增进沟通效果。
8. 交流
三、帕金森病的健康指导
1. 吸烟
尼古丁在某些帕金森病动物模型中具有神经保护作用，其潜在的治疗效果正在 一项纳入早期帕金森病患者的随机试验中进行观察。
2. 咖啡因摄入
一些研究表明，咖啡饮用者患帕金森病的风险低于非饮用者。
3. 高尿酸水平
尿酸可预防多巴胺能神经元变性，因此高尿酸水平与帕金森病风险降低相关。
四、帕金森病的预防措施
4. 体力活动
经常进行中度或充足的体力活动与帕金森病风险下降相关。晚年帕金森病风险 与高中和大学期间或 35 ～ 39 岁时的体力活动具有强烈的负相关性。
5. 布洛芬及其他常见药物的使用
抗炎药通过抑制小神经胶质细胞的炎症前反应，可延迟或预防临床帕金森病的 发生。他汀类药具有抗炎和免疫调节作用，对帕金森病患者有益，但也会降低血浆 中辅酶 Q10 的浓度。
四、帕金森病的预防措施
（1）病程
了解照护对象帕金森病的确诊时间、伴随症状及程度，是否接受过治疗及其疗 效与不良反应，是否遵医嘱治疗。
（2）目前状况
评估照护对象的运动水平，有无伴随症状及程度，有无跌倒等受伤的危险，有 无心血管危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患；评估照护对象的生活自理能力。
1. 现病史
一、照护评估
任务实施
（3）相关病史
评估照护对象有无帕金森病家族史及其发病年龄。
（4）个人史
评估照护对象与疾病相关的生活方式，如是否长期从事工业化学品或农业药物 等作业；有无药物滥用史（如利血平等）。
1. 现病史
一、照护评估
（1）身体功能评定
身体功能评定项目包括肌力、关节活动范围、肌张力、协调性、上肢和手指功 能、平衡能力、呼吸能力、构音功能、吞咽功能、步行能力等。
（2）日常生活活动能力评定
日常生活活动能力评定项目包括移乘（使用轮椅、行走）、生活自理（进食、更 衣、洗澡等）、交流及家务劳动（做家务、购物等），通常使用 Barthel 指数或 FIM 评估法。
2. 身体状况
一、照护评估
（3）认知功能评定
认知功能评定包括记忆力评定和注意力评定。
（4）心理评定
可使用汉密尔顿焦虑或抑郁量表进行心理评定。
（5）综合评定
1）韦氏帕金森病评定法（韦氏综合评定量表见表 5-2-1）：从手动作、强直、姿势、上肢协调、步态、震颤、面容、言语和生活自理能力九个方面评分，采用 4 级 3 分制，0 分为正常，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为重度。每项累加总分为 27 分，1～ 9 分为早期残损，10～18 分为中度残损，19 ～ 27 分为严重进展阶段。
2. 身体状况
一、照护评估
（5）综合评定
2. 身体状况
一、照护评估
（5）综合评定
2）帕金森病病情程度分期评定法（见表 5-2-2）：目前国际上较通用，是对 功能障碍水平和能力障碍水平的综合评定，分为三期，一期为日常生活不需要帮助， 二期为日常生活需要部分帮助，三期为日常生活需要全面帮助。
2. 身体状况
一、照护评估
（1）血常规、肿瘤标记物、大生化检查。
（2）凝血功能、甲状腺功能、铜蓝蛋白、ENA 全套、RF、CRP、ASO、 ESR、感染项目筛查、大小便常规。
（3）嗅觉检测。
（4）颅脑 MRI 检查。
（5）EEG、心脏彩超。
（6）多导睡眠监测。
（7）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。
3. 辅助检查
一、照护评估
1. 告知照护对象帕金森病的危害及尽早治疗的重要性。
2. 鼓励照护对象坚持用药。
3. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练。
二、制订照护方案
1. 进入房间
轻敲房门，经照护对象允许后进入房间。
2. 沟通交流
照护者要通过沟通交流拉近与照护对象的关系，了解照护对象关于疾病的认知 情况。如照护者可以说：“您知道帕金森病有哪些危害吗？另外，您知道今后该如何 配合医生治疗吗？”“李奶奶，接下来我为您讲解一下，可以吗？”
3. 讲解帕金森病的相关知识 如照护者可以说：“帕金森病是中老年常见的神经系统变性疾病，临床表现以运 动功能改变为主。首先您可能会出现一些运动功能改变，主要为静止性震颤、运动 迟缓和肌强直。随着时间的延续，病情逐渐进展，您也可能开始出现屈曲体态、冻 结现象、慌张步态等。”“不过请不要担心，我会根据您的病情为您制订合理的照护 方案，您只需要积极配合，我相信您一定会越来越好的。”
三、实施照护
4. 鼓励照护对象坚持用药
照护者应告知照护对象帕金森病需要长期或终身服药治疗，向照护对象普及药物相关知识及用药注意事项，并告知照护对象长期服药过程中某些症状可能会加重 或药物疗效减退，向照护对象说明“开关现象”“剂末现象”和异动症的表现形式以 及应对方法。照护者可以说：“李奶奶，以后请注意按时用药，我对您的康复十分有 信心！”
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
帕金森病的康复治疗包括作业疗法、运动疗法、物理因子疗法、言语与吞咽治 疗及面部动作训练等。
（1）作业疗法 作业疗法的主要目的是维持和改善上肢功能，提高日常生活自理能力。
1）上肢训练
①上肢上举、外展：两手手指交叉相握，掌心向外，两上肢垂直举过头顶，掌 心向上，两手分开，双上肢伸直，掌心向下外展，回位，重复 4 ～ 8 次；两上肢平 伸外展 90°，一侧上肢上举、内收，与对侧手掌相击，回位，交替进行 4 ～ 8 次。
②两上肢左右交替屈伸、拍对侧肩部：双掌向内，双上肢一侧屈肘向前，随后 拍打对侧肩部，另一侧屈肘向后，交替进行 4 ～ 8 次。
③前臂旋前、旋后训练：屈肘 90°，一手旋前、一手旋后，然后来回翻转。两 手交替做抓牌、翻牌、推滚筒、套圈等动作，这些都有助于改善前臂的旋前与旋后。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
帕金森病的康复治疗包括作业疗法、运动疗法、物理因子疗法、言语与吞咽治 疗及面部动作训练等。
（1）作业疗法 作业疗法的主要目的是维持和改善上肢功能，提高日常生活自理能力。
2）手的训练
①双手交叉握拳、对指、抓放训练：一手握拳、一手松拳，交替进行 8 ～ 10 次； 十指分别指尖相对并互相敲击，或一手拇指点另一手食指、中指、无名指、小指， 然后交叉进行，重复 8 ～ 10 次；还可抛接网球、沙包等练习手的抓握。
②手部精细动作训练：临摹练习本中的大字，改善小写征，练习捡豆、打字、 洗扑克牌、系鞋带、扣纽扣等，均可提高手的灵活性，控制和减少上肢震颤。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
帕金森病的康复治疗包括作业疗法、运动疗法、物理因子疗法、言语与吞咽治 疗及面部动作训练等。
（2）运动疗法
运动疗法的原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。在运动疗法 中，要体现个体化训练方案，充分调动照护对象的积极性，重视照护对象的主动参 与，以提高疗效。
1）松弛训练：有节奏地活动肢体及躯干肌肉。关节活动范围训练：指导照护对 象进行全身关节活动，每个关节活动 3 ～ 5 次，要注意活动时动作缓慢、轻柔，以 免过度牵拉而引起疼痛。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
（2）运动疗法
2）增强肌力训练：重点练习胸肌、腹肌和腰背肌。躯干训练：躯干前屈、后 伸、侧屈及旋转训练。腹肌训练：仰卧位屈膝抱胸训练、仰卧位直腿抬高训练、仰 卧起坐训练。腰背肌训练：飞燕训练、五点支撑训练、三点支撑训练。臀肌训练： 俯卧位伸膝交替向上抬起下肢。
3）平衡功能训练：坐在床上，脚可平放在地上，身旁放置一些物品，然后用 左手或右手分别将物品从一侧拿到另一侧；也可练习从坐位到站位，反复练习，逐 渐提高起立的速度和稳定性。
4）步行训练：纠正起步难、抬腿低、步幅小、转身慢、上下肢动作不协调等 异常步态。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
（3）物理因子疗法
1）低频重复经颅磁刺激：磁刺激仪发出的刺激通过 PD 患者的皮肤和颅骨，抑 制大脑皮质，提高大脑静息阈值，降低兴奋性，从而达到治疗的目的。
2）经颅直流电刺激：一种非侵入性的利用弱电流（1 ～ 2 mA）调节大脑皮层 神经元活动的技术，对于 PD 患者在睡眠、认知状态等方面的改善有很大的作用。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
（4）言语与吞咽治疗
PD 属于运动减少型构音障碍。言语障碍主要表现为声音低沉，说话缓慢，语 音短促、缺乏韵律，重音减弱，辅音不准，偶尔伴有刺耳音。针对上述障碍可进行 以下训练。
1）唇舌、软腭训练：交替下颌张闭嘴，噘唇及后缩唇，舌前伸、后缩、上 拍、下压、环绕转等，尽快重复动作，随后练习发音。可用细毛刷等物直接刺激软 腭，或用冰块、冰棒快速摩擦软腭，数秒后休息，刺激后发“a”元音，或发“pa、 da”“si、shu”“ma、ni”音，每次发声后休息 3 ～ 5 s。
2）发音启动训练：先按摩下颌舌骨肌处，或打哈欠放松喉部声带，然后在呼气 时嘴张圆做发“h”音的口型，然后发“a”或做发摩擦音口型，最后把元音、辅音 连起来发“h—a”“s—u”。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
（4）言语与吞咽治疗
PD 属于运动减少型构音障碍。言语障碍主要表现为声音低沉，说话缓慢，语 音短促、缺乏韵律，重音减弱，辅音不准，偶尔伴有刺耳音。针对上述障碍可进行 以下训练。
3）持续发声训练：一口气尽可能长时间地发元音，持续 15 s 以上，并由发单 元音逐渐增加到发 2 个或 3 个元音。
4）音量、音韵控制训练：持续发“m”或“n”音，随后“m”音与元音“a”“i” 等一起发，逐渐缩短辅音，延长元音。朗诵诗词、顺口溜等，或配合唱歌来改善单 调音。
三、实施照护
5. 指导照护对象坚持功能锻炼和日常生活活动训练
（5）面部动作训练
面部动作需配合吞咽、表情等进行训练，如对着镜子做微笑、皱眉、眨眼、噘 嘴、鼓腮、露齿、吹口哨等表情动作，或通过咀嚼饼干等固体食物改善面容僵硬 现象。
三、实施照护
6. 健康宣教
照护者应注意将健康宣教贯穿在照护过程中。
7. 结束工作
整理用物，洗手，记录，预约下次随访时间。
三、实施照护
（1）总目标
1）最大限度地恢复照护对象功能性活动能力，并尽可能恢复照护对象的社会 生活能力。
2）评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，延缓疾病发展和并发症的出现。
3）康复应与其他治疗相结合，共同致力于降低帕金森病的危险性。
（2）阶段目标
1）提高照护对象的用药依从性。
2）鼓励照护对象使用助行器、拐杖等，提高其日常生活活动能力。
3）指导照护对象进行自我康复锻炼。
4）帮助照护对象调节饮食，使之符合帕金森病的饮食要求。
1. 设置管理目标
四、日常管理
同模块一任务一相关内容。
2. 健康监测
四、日常管理
（1）初诊帕金森病的检查评估项目
1）生命体征：血压、体温、呼吸、心率。
2）体检：测量身高、体重。
3）年龄、性别：记录年龄、性别。
4）家族史：询问帕金森病家族史。
5）病程：了解帕金森病患病时间及用药情况。
6）病史及既往史：了解目前和既往药物滥用史。
7）生活方式：了解膳食中脂肪、蛋白质、纤维素、液体的摄入量，体力活 动量。
8）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。
3. 健康评估
四、日常管理
（2）辅助检查
1）基本要求：最低要求检查血常规、MRI。
2）常规要求进行以下检查：①血常规、肿瘤标记物、大生化检查；②凝血功 能、甲状腺功能、铜蓝蛋白、ENA 全套、RF、CRP、ASO、ESR、感染项目筛查、 大小便常规；③颅脑 MRI 检查；④ EEG、心脏彩超；⑤多导睡眠监测。
3. 健康评估
四、日常管理
个人健康档案具体见表 1-1-5。
4. 建立健康档案
四、日常管理
（1）帕金森病的综合干预
1）饮食指导。
2）运动指导。
3）功能锻炼和日常生活活动训练指导。
（2）有针对性地制订健康管理计划
要求同模块一任务一相关内容。
5. 健康干预
四、日常管理
MRI 是目前帕金森病患者可用的监测炎症活动最敏感的工具。MRI 随访有 助于疾病修饰治疗的患者根据亚临床疾病活动判断治疗效果。MRI 显示疾病持 续进展或恶化，提示治疗无效并应更换治疗方案。出现显示 MRI 活动性的证据， 意味着未达标的治疗反应。急性期的患者建议在疾病修饰治疗的起始和调整前进 行 MRI 检查，并且在治疗开始后约 6 个月再次评估，以给予新疗法足够的时间 起效。缓解期的患者应在起始治疗或更换修饰治疗方案的前 2 ～ 3 年每年检查 1 次 MRI。
对于所有已确诊的帕金森病照护对象，照护者都应根据照护对象的潜在危险 进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着照护对象危险因素的靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案和随访 频率。
6. 跟踪随访
四、日常管理
实训演练

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