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辅导个案 | 运用心理社会治疗模式的高三学生抑郁问题辅导案例
目前，青少年抑郁问题已成为备受关注的社会问题，亟须采取积极有效的措施进行干预治疗。心理社会治疗模式是个案社会工作中最基本的理论分析与实践模式之一，对于治疗青少年抑郁问题有着独特的优势。借鉴青少年期年龄的界定，选取一名 17 岁的高三学生作为研究对象，运用心理社会治疗模式介入辅导其抑郁问题，取得了预期效果。
青少年时期是身心快速发展、面临多个成长议题的重要阶段，抑郁是青少年常见的一种心理健康问题，需要引起关注。抑郁问题在青少年中呈现出多层次表现，核心表现为无助无意义、自我存在感和价值感低、自我评价低。《2022 年国民抑郁症蓝皮书》显示，在引发学生抑郁症的原因中，排在前三位的分别为人际关系、家庭关系和学业压力。
心理社会治疗模式是综合性心理干预方法，它将个体的心理状态、心理过程与其生活的社会环境紧密结合，强调为服务对象制定个性化的“诊断与治疗计划”，以更好地满足服务对象的需求并促进其全面发展。其理论核心在于“以人为中心”和“人在情境中”，强调个体内部心理与外部环境之间的相互作用，以及这种双向影响对于个体整体状态的重要性。该模式认为，人是有价值的，干预目标是帮助辅导对象发掘自己的潜在能力，进而推动他健康、积极地成长。该模式在青少年心理咨询与治疗的多个领域展现出了广泛的应用价值，包括青少年网瘾问题治疗、社会支持网络的构建与完善、人际交往能力的恢复与提升及社交焦虑的有效缓解等方面。青少年抑郁问题的主要表现和引发原因在很大程度上符合心理社会治疗模式的理论假设，所以我们相信，采用心理社会治疗模式有助于解决青少年抑郁问题。
01
个案概况
小李（化名），男，17 岁，体形较瘦，性格内向，在读高三学生。家庭结构完整，但亲子关系紧张，时常吵架。在孩子小时候，父亲常年外出工作，亲子交流少。小李读小学和初中时成绩都十分优异，总是在班里名列前茅，是人人口中的优秀学生。但进入高中之后，因为周围同学都比较优秀，自己的成绩不再突出，心理落差大。他不爱社交，在学校总是沉默寡言。
心理症状主要表现为：情绪低落、焦虑失眠时间持续两年以上，抑郁和焦虑情绪泛化，注意力无法集中，成绩持续下降，习得性无助导致厌学。在高二上学期主动去医院检查，被诊断为中度抑郁，并伴随一定程度的焦虑（汉密尔顿抑郁量表得分为19 分，焦虑量表得分为 15 分，SCL-90 总症状指数3.5）。医生为他开具了相应的治疗药物。
02
辅导过程
考虑来访学生抑郁问题的起因与表现较为复杂，尝试引入心理社会治疗模式，为来访学生提供综合性心理干预。该个案辅导分为四个阶段，共 10 次。
第一阶段：建立关系，制订计划（第 1 次）
在初始访谈时，小李情绪低落，沉默不语，不太愿意说出自己的真实情况，对辅导的期待较低。心理教师以“高考志愿学校”为切入口，成功破冰，采用专注的倾听、同理和尊重的技巧与小李会谈，建立了信任的专业关系。
心理教师：听班主任说，你的梦想是考入西南交大，是这样的吗？
小李：刚进高中的时候是这样的，但是我现在已经不这么想了，肯定考不上。
心理教师：你为何断定自己考不上呢？
小李：同学们都太优秀了，学习状态也很专注，我比不上。
心理教师：听起来好像你暂时失去了自信。
小李：是的，我现在上课没法好好上，晚上也睡不着，请假回家看到爸妈，心里既愧疚又烦躁。
心理教师：我感觉，你现在的情绪状态已经成为学习的障碍，我们来做些深入探讨吧。
随后心理教师对来访学生的心理状态做了简单的评估，并一起制定了辅导计划。短期计划：改变不良情绪和错误认知，重新建立自信和积极心态。长期计划：缓解学习压力，建立正确的自我定位和学习目标。
第二阶段：直接介入，觉察和改变不合理认知（第 2~7 次）
这是辅导的主体阶段。在介入工作中，心理教师引导小李阐述心理困扰，并基于他的情况提供建议。设置精心设计的任务，协助小李逐步完成，旨在帮助他有效应对学习压力，摆脱抑郁的困扰。
开始时引导小李对自己的心理状态进行探索和描述，并宣泄内心的不良情绪。
心理教师：最近你有什么感受？
小李：在学校，我经常感到压抑，害怕班上成绩优异的同学嘲笑我。在家里，氛围紧张，爸妈天天争吵，我难以将注意力集中在学业上。我压力巨大，甚至影响到了睡眠。
心理教师：听起来，无论在家里还是在学校，你都不容易。我们先看看学习压力，那别的同学压力大吗？你与周围同学交流过吗？
小李：没主动交流，同学们看起来都很轻松，我知道他们不像我这样糟糕。
心理教师：好像别人都很好，只有你特别糟糕，真的是这样吗？
心理教师引导小李回顾周围几位同学的表现和平时的表达，发现其实每个人都多少有压力。看到这一点，小李放松了很多，开始安心接受心理教师的辅导和为他安排的心理练习。
针对小李出现的注意力分散、失眠及社交回避等问题，心理教师提出了四点策略，并得到了小李的认同。首先，面对注意力不集中或情绪紧张的情况时，采用“腹式呼吸”与“肌肉放松”的方法，以平复心境、缓解紧张。其次，按照学校规定的作息时间就寝，确保充足的休息。再者，将长期的学习目标分解为每日、每课时的具体小目标，并在达成后自我激励，强化自我认知，向成功迈进。此外，鼓励小李主动与班级同学交流，分享内心感受，促进人际互动。最后，心理教师与小李约定每周会面一次，以回顾上述措施的执行情况，期限为一个月。
练习一两周后，在反馈交流中小李表示，练习深呼吸在注意力不集中时有效，但问题没有完全解决。他提到，本周内有三天因作业未完成而未能按时入睡，其余天数虽按时上床，但睡眠质量欠佳。在尝试细化学习目标并进行自我肯定后，他的学习焦虑有所缓解。心理教师对小李的积极尝试给予正面评价，并针对他在执行过程中遇到的困难提出了进一步的建议。
心理教师根据非反思治疗策略，引导小李阐述他当前的状态，旨在发掘小李内在的特质，并引导他进行自我认知的重新构建。在认真倾听小李关于学习方面的叙述后，心理教师能够明确感知到小李对于学习的重视和投入，然后通过情绪 ABC 理论帮助小李认识到自己的不合理信念。情绪 ABC 理论是由美国心理学家埃利斯创建的，提出通常人们会认为诱发事件 A 直接导致了人的情绪和行为结果 C，发生了什么事就引起了什么情绪体验，其实激发事件 A 只是引发情绪和行为后果 C 的间接原因，而引起 C 的直接原因则是个体基于对激发事件A 的认知和评价而产生的信念 B。因此，当我们产生情绪时，要觉察我们产生的是什么情绪以及是什么引起了我们的情绪，找出导致我们产生情绪的想法、认知或解释，找到背后的不合理之处，形成新的思维和反应习惯。通过不断觉察和分析，弱化不合理信念对我们情绪和行为的影响，我们将慢慢减轻不良情绪对自己的掌控，从而成为情绪的主人。（见图 1）
之后的辅导中，心理教师采用反思性治疗技巧引导小李深入剖析问题，理解自身的实际状况。小李重新认识过往经历，调整人格特质。老师鼓励小李畅所欲言，摒弃非理性想法，不断提升自信心。
心理教师：你可以说说学习和考试给你带来的具体压力吗？
小李：自进入高三以来，天天做题、考试，一周一小考，一月一大考，每次临近考试，我都感到心情烦躁，尤其是我的成绩并不理想。如果以当前的状态持续下去，高考的结果可想而知。我很害怕，对接下来的考试和高考更感到恐惧。
心理教师：从你当前的处境看，你需要休息一段时间，身心状况变好后再投入学习，效果会更好。然而，你觉得这样可行吗？
小李：我觉得挺难的，班主任和我的爸妈一定会明确反对。
心理教师：那么，你认为你提出什么需求是可以实现的？
小李：在无法休假的前提下，我只能尝试进行自我调节。
心理教师：好的，我相信你会找到一种有效的自我调节方式来应对当前的挑战，我们来具体探讨一下。
随后，心理教师与来访学生一起探讨了自我调节的具体方法和可行的学习计划，来访学生慢慢变得有了自信。
第三阶段：直接介入与间接介入结合，重塑亲情（第 8~9 次）
这个阶段，心理教师采用家庭治疗的方式辅导，与父母一起讨论如何重塑亲情。现实情况是，亲子三人都沉浸在对彼此的不满和埋怨之中。小李认为，“父母从来只关注我的成绩，从没有真正关注我的内心。”父母之间就孩子的教育问题互相推诿，母亲指责父亲“拿工作当借口，不关心家庭”，父亲认为母亲溺爱孩子。辅导一度陷入混乱之中。
心理教师及时叫停了争吵，利用家庭治疗的雕塑等技术，通过表情、动作、姿势来塑造和呈现家庭中的沟通模式或关系模式，帮助小李一家认识到，他们彼此之间缺乏沟通和关爱，忽略了彼此。并帮助他们逐渐走近彼此，父母也进一步理解了小李心里的压力和挣扎。
心理教师：小李爸妈先暂停一下，我们今天不是来指责对方的，是来帮孩子解决心理问题的，对吗？
小李爸：我们在家也这样，有点失态，不好意思，老师。
小李妈：老师看笑话了，明明来之前都商量好了不吵架，刚刚没忍住。
小李：现在很烦，他们总是这样说两三句就吵起来，吵完还说怪我。
心理教师：好的，我现在想让你们三位保持现在的动作不变，仔细观察一下自己的动作和对方的动作。（三分钟后）小李，你现在心里有什么感觉？或者想到什么了吗？
小李：就是这样的，老师，他们每次都是这样，没说几句就成这个姿势了，之后谁也不理谁。
心理教师：看来大家都稍微理性了一点，现在我邀请大家角色互换，爸爸站到妈妈的位置，做出与妈妈同样的动作，妈妈与小李角色互换，小李和爸爸角色互换，明白我的意思了吗？做出相应动作之后，同样仔细观察一下自己和对方，现在心里有什么感受呢？
小李妈：好像孩子经常听到我们吵架，很烦，很难受。
小李爸：换位后，我好像能体会到，平时为什么他们说我对他们的关心少了。
小李：换到爸爸的位置，我稍微好受点了，但是妈妈好像挺委屈的。
通过家庭雕塑，父母和孩子开始理解了问题所在，心理教师再帮助他们寻找合适的沟通方式，一步步改变家庭氛围。
第四阶段：巩固训练，赋能未来（第 10 次）
此阶段工作主要是帮助巩固以往学到的知识和技巧，鼓励小李坚持前期的认知改变方式及亲之间的行为和表达训练，帮助其展望以后的学习、工作和生活。心理教师使用“评量问句”“转换视角”等语言技术帮助小李进一步挖掘内在能量，积极赋能未来。
心理教师：如果让你用 0~10 分来给自己的状态打分，0 分代表十分糟糕，10 分代表非常好，你会给自己打多少分呢？
小李：6.8 分吧。
心理教师：这个分数代表什么？
小李：我的学习还是没有多大提升，父母稍微改变了点，但还不够好。不过现在不失眠了，上次去复诊，医生说再吃一个疗程的药之后，可以暂停服药了。
心理教师：虽然状态还不够好，听起来你似乎不那么难受了，是吗？
小李：是的，就像你说的，改变要慢慢来。
心理教师：你觉得你还可以做什么事情让自己的未来更好呢？
小李：我想重新做一个学习计划，还有，今后和父母说话要改变一下交流方式。
03
辅导效果
经过为期 5 个月的辅导之后，小李的抑郁症状有了较大的改善。经过专业医生的诊断，抑郁症状减轻为轻度抑郁（汉密尔顿抑郁量表得分 10 分，焦虑量表得分 5 分，SCL-90 总症状指数 2.5）， 进入抑郁症治疗的巩固康复期。（介入期间，小李一直配合医生治疗，坚持服用药物）
科任教师反映，“小李最近上课认真多了，学习成绩也有小幅回升。还愿意跟班上同学交流了，不像以前有什么事都闷在心里。”母亲反映，“小李现在情绪好多了，性格也比以前更开朗乐观，我们一家的关系也改善很多。”经过多方了解，小李的失眠症状得到较好的改善，情绪低落情况有较大改变，能够主动与同学交往，需要帮助时也能及时寻求他人的支持与帮助，抑郁症状明显减轻。
04
心理社会治疗模式
对青少年抑郁问题的干预效果
本案例中，小李的抑郁问题源于学业压力与家庭因素，其症状主要包括学习倦怠、未来压力感、对父母态度狂躁及自我认知模糊。加上小李处于青春期，抑郁问题变得更复杂。心理社会治疗模式为辅导工作提供了全面支持，涵盖了调查、预估、介入、评估及跟进等环节，确保了辅导的顺利进行。
青少年抑郁问题的产生受到内外双重因素的共同影响，我们应当密切关注青少年内在的心理动态和自我认知的演变。只有当青少年的心理和认知发生了积极的转变，其他方面的改善和变化才会得以实现。在本案例中，心理教师全面评估了小李抑郁问题的心理和社会层面影响因素，采取了从内至外的辅导策略，协助辅导对象深入探索内心，重新评估自我，重获自信，以实现更全面的个人成长；以现实情况为依据，推动辅导对象正视并正确认知其学习环境，接受当下。再辅以家庭和人际辅导，通过家庭雕塑等家庭治疗方法间接影响辅导对象，促进其与父母之间的沟通，拉近亲情关系，有效地缓解了小李的抑郁问题。从本案的辅导过程和效果看，心理社会治疗模式的应用能够有效地缓解青少年抑郁问题。

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