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健康承诺书
单位名称：XXXXXX 居住地：
姓名: 年龄: 身份证号：_________________
本人承诺:
1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例；
2.本人没有与肺炎确诊病例或疑病例密切接触；
3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；
4.本人过去14天没有去过疫情重点地区；
5.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状;
本人对上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实
引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人:

2021年 月 日

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